дизайн ногтей

Модель:

RUR 1552

МИФ Главное в истории искусств. Ключевые работы,темы,направления,техники Литература

Модель:

RUR 819

Модель:

RUR 2290

Острый взгляд знатока — известного ученого, историка, педагога и блестящего рассказчика Евгения Викторовича Анисимова, автора множества книг — направлен на этот раз в сторону исторической живописи. Рассматривая как знаменитые, так и менее известные живописные полотна этого жанра — работы Репина, Сурикова, Рериха, Перова, Авилова и других, — автор погружает читателя в исторический контекст, вскрывает подоплеку событий отечественной истории. При этом он отнюдь не сталкивает историческую правду с художественной, а позволяет читателю увидеть, чем они отличаются и как создаются образы нашей исторической памяти. Автор так увлеченно и увлекательно рассказывает о деталях быта XVI века, костюмах XVIII, древнерусских «гостях», тактике ведения боя в ХХ веке и многом другом, что «дела давно минувших дней, преданья старины глубокой» уже никому, даже школьнику, не покажутся скучными, покрытыми музейной пылью

Модель:

RUR 450

Производство: Россия, ООО НПФ «ВИНАР» Результаты контроля стерилизаторов медицинский персонал регистрирует по форме 257/У, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.1980 г.№ 1030 Журнал работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) совместно с журналом учета качества предстерилизационной обработки по форме N 366/у входит в состав журналов по производственному контролю. Контроль стерильности изделий медицинского назначения проводят планово центры Роспотребнадзора - 1 раз в 2 года и по эпидпоказаниям. Самоконтроль в ЛПУ проводят не реже 1 раза в месяц. Отбор проб проводит лаборант центра госсанэпиднадзора, при самоконтроле - медицинская сестра ЛПУ под руководством сотрудника бактериологической лаборатории. Контролю подлежат не менее 1% от числа одновременно простерилизованых изделий одного наименования, но не менее 2-х одновременно простерилизованных изделий одного наименования. При стерилизации изделий в неупакованном виде в отделении отбор проводят в стерильные емкости, соблюдая правила асептики. При стерилизации изделий в упакованном виде в бактериологическую лабораторию направляют все изделия в упаковке, в которой осуществляли их стерилизацию. Контроль работы паровых и воздушных стерилизаторов проводят центры Роспотребнадзора визуально и с использованием регламентированных тестов: химических, биологических, термических (с применением максимальных термометров). Контролю подлежат не менее 25% аппаратов с охватом всех стерилизаторов, а также по показаниям после монтажа и ремонта с эталонной загрузкой. Самоконтроль в ЛПУ осуществляется при каждом цикле стерилизации визуально и с использованием регламентированных химических тестов 1 раз в 6 месяцев - с использованием регламентированных биологических и термических тестов. Графы журнала контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава), форма 257/у: Дата Марка, стерилизатора воздушного, парового (автоклава) Наименование и кол-во стерилизуемых изделий Упаковка

Модель:

RUR 1010

Нежное и ароматное мыло с жасмином — это настоящая находка для любителей роскошного ухода за кожей. Эфирное масло жасмина создает неповторимый аромат, который окутывает вас богатым и романтичным запахом. Мыло бережно очищает кожу, делает ее мягкой, гладкой и сияющей. Жасмин, с его уникальными свойствами, помогает успокоить кожу и снять напряжение, придавая ей ощущение комфорта. Оно также обладает антиоксидантными свойствами, которые защищают кожу от вредного воздействия окружающей среды. Мыло с жасмином — идеальный выбор для релаксации и ухода за собой. Этот ароматный продукт делает ежедневный душ настоящим удовольствием, превращая его в мини-сеанс спа-процедур прямо у вас дома. Оно заряжает энергией и поднимает настроение, оставляя вас окутанными нежным и утонченным ароматом. Мыло имеет нежную текстуру, которая легко пенится и равномерно распределяется по коже. Оно не только эффективно очищает, но и увлажняет кожу, сохраняя ее естественный баланс и защищая от сухости. Позвольте себе окунуться в мир благоухания и ухода с мылом, обогащенным жасмином. Этот продукт станет отличным дополнением к вашему ежедневному уходу за кожей, подарит вам чувство роскоши и заботы

Модель:

RUR 5000

18.05.2024 г в 7:00 - отъезд от метро Добрынинская (Москва)Программа выезда- Лекция о геологическом строении недр Подмосковья. Спикер Дмитрий Анатольевич Романов-хранитель музея «Камневеды», минералог, геммолог, педагог, путешественник. - Посещение школьного геолого-минералогического музея "Архей" г. Луховицы. В коллекции музея более 500 образцов минералов и горных пород, а также палеонтологические находки, коллекция песка, специальная литература, карты, микроскопы и оборудование для проведения экспериментов с минералами. Спикер Котовская Алевтина Васильевна - педагог-организатор геолого-минералогического музея- Заезд в карьер Пирочи. Спикер Наугольных Сергей - эксперт по палеонтологии, доктор геолого-минералогических наук и профессор Российской Академии Наук, главный научный сотрудник Геологического института Российской Академии Наук, писатель и автор многих научных и научно-популярных книг по палеонтологии- Инструктаж о поисках окаменелостей каменноугольного периода на карьере- Инструктаж по технике безопасности на карьере при поисках ископаемых- Сборы окаменелостей каменноугольного периода и минералов группы кремнезема (кварц и халцедон) на карьере- Определение видов окаменелостей при помощи специалистов. Подписи находок и их упаковка- Общее чаепитие у костра на карьере. Что мы найдем- фауну каменноугольного периода: брахиоподы, двустворки, гастроподы, губки, одиночные и колониальные кораллы, иглы морских ежей и членики морских лилий возрастом более 300 млн. лет- минералы группы кремнезема, жеоды с корками и почками халцедона и агата, щеточки кварца и конкреции цветного кремня. Что вы получите- незабываемый день активного отдыха, новых впечатлений и знаний, общение в кругу увлеченных людей, новые интересные знакомства- знание о древней истории Подмосковья и Москвы- разнообразные образцы древней фауны и образцы минералов Подмосковья- юные участники смогут сделать интересную самостоятельную работу или школьный доклад по предмету естественно-научного цикла в школе. Что взять с собой (снаряжение)- небольшой рюкзак для личных вещей- удобная походная одежда (по погоде)- сменная обувь для пребывания на карьере (помимо основной обуви)- непромокаемая накидка на случай дождя (по погоде). Дополнительная информация:Всего мест в автобусе – 40 для участников выезда;Места бронируются после полной предоплаты выезда;Дети могут участвовать только в сопровождении родителей;Участвовать могут дети от 8 лет и старше;На данный экскурсионный выезд скидки не распространяются;С собой нужно иметь документ удостоверяющий личность (т.к. в автобус будут пускать только по списку - ФИО). Это требование ГИБДД. Приобретая билет вы соглашаетесь с условиями договора-оферты: https://kamnevedy.ru/excursionoferta

Модель:

RUR 2500

18.05.2024 г в 7:00 - отъезд от метро Добрынинская (Москва)Программа выезда- Лекция о геологическом строении недр Подмосковья. Спикер Дмитрий Анатольевич Романов-хранитель музея «Камневеды», минералог, геммолог, педагог, путешественник. - Посещение школьного геолого-минералогического музея "Архей" г. Луховицы. В коллекции музея более 500 образцов минералов и горных пород, а также палеонтологические находки, коллекция песка, специальная литература, карты, микроскопы и оборудование для проведения экспериментов с минералами. Спикер Котовская Алевтина Васильевна - педагог-организатор геолого-минералогического музея- Заезд в карьер Пирочи. Спикер Наугольных Сергей - эксперт по палеонтологии, доктор геолого-минералогических наук и профессор Российской Академии Наук, главный научный сотрудник Геологического института Российской Академии Наук, писатель и автор многих научных и научно-популярных книг по палеонтологии- Инструктаж о поисках окаменелостей каменноугольного периода на карьере- Инструктаж по технике безопасности на карьере при поисках ископаемых- Сборы окаменелостей каменноугольного периода и минералов группы кремнезема (кварц и халцедон) на карьере- Определение видов окаменелостей при помощи специалистов. Подписи находок и их упаковка- Общее чаепитие у костра на карьере. Что мы найдем- фауну каменноугольного периода: брахиоподы, двустворки, гастроподы, губки, одиночные и колониальные кораллы, иглы морских ежей и членики морских лилий возрастом более 300 млн. лет- минералы группы кремнезема, жеоды с корками и почками халцедона и агата, щеточки кварца и конкреции цветного кремня. Что вы получите- незабываемый день активного отдыха, новых впечатлений и знаний, общение в кругу увлеченных людей, новые интересные знакомства- знание о древней истории Подмосковья и Москвы- разнообразные образцы древней фауны и образцы минералов Подмосковья- юные участники смогут сделать интересную самостоятельную работу или школьный доклад по предмету естественно-научного цикла в школе. Что взять с собой (снаряжение)- небольшой рюкзак для личных вещей- удобная походная одежда (по погоде)- сменная обувь для пребывания на карьере (помимо основной обуви)- непромокаемая накидка на случай дождя (по погоде). Дополнительная информация:Всего мест в автобусе – 40 для участников выезда;Места бронируются после полной предоплаты выезда;Дети могут участвовать только в сопровождении родителей;Участвовать могут дети от 8 лет и старше;На данный экскурсионный выезд скидки не распространяются;С собой нужно иметь документ удостоверяющий личность (т.к. в автобус будут пускать только по списку - ФИО). Это требование ГИБДД. Приобретая билет вы соглашаетесь с условиями договора-оферты: https://kamnevedy.ru/excursionoferta

Модель:

RUR 1990

Стильная футболка из коллекции посвящённой шедеврам мировой живописи музея Эрмитаж — яркий предмет гардероба, который придётся по душе всем ценителям художественного искусства. Футболка выполнена из хлопка, приятна на ощупь, качественно пошита по универсальным лекалам, благодаря чему подойдёт как мужчинам, так и женщинам. Кто-то говорит, что за черным квадратом стоит целый философский труд и революция в искусстве, а кто-то утверждает, что там — закрашенная картина, и успех квадрата — чудо, везение, диковинная прихоть истории. Но как бы там ни было — квадрат уже есть, и второго такого не будет (не считая трех копий). Поэтому, из всех квадратов в мире, квадрат Казимира Малевича — самый черный и самый супрематический. Делайте с этим что хотите :)

Модель:

RUR 1990

Стильная футболка из коллекции посвящённой шедеврам мировой живописи музея Эрмитаж — яркий предмет гардероба, который придётся по душе всем ценителям художественного искусства. Футболка выполнена из хлопка, приятна на ощупь, качественно пошита по универсальным лекалам, благодаря чему подойдёт как мужчинам, так и женщинам. Кто-то говорит, что за черным квадратом стоит целый философский труд и революция в искусстве, а кто-то утверждает, что там — закрашенная картина, и успех квадрата — чудо, везение, диковинная прихоть истории. Но как бы там ни было — квадрат уже есть, и второго такого не будет (не считая трех копий). Поэтому, из всех квадратов в мире, квадрат Казимира Малевича — самый черный и самый супрематический. Делайте с этим что хотите :)

Модель:

RUR 1990

Стильная футболка из коллекции посвящённой шедеврам мировой живописи музея Эрмитаж — яркий предмет гардероба, который придётся по душе всем ценителям художественного искусства. Футболка выполнена из хлопка, приятна на ощупь, качественно пошита по универсальным лекалам, благодаря чему подойдёт как мужчинам, так и женщинам. Кто-то говорит, что за черным квадратом стоит целый философский труд и революция в искусстве, а кто-то утверждает, что там — закрашенная картина, и успех квадрата — чудо, везение, диковинная прихоть истории. Но как бы там ни было — квадрат уже есть, и второго такого не будет (не считая трех копий). Поэтому, из всех квадратов в мире, квадрат Казимира Малевича — самый черный и самый супрематический. Делайте с этим что хотите :)

Модель:

RUR 940

«Нянюшка Лагтон устала шить штору, уснула. Завозились и заскакали звери, украшавшие ткань, важные вельможи зашагали вдоль складок, в паланкине проехала старая королева. Жизнь бьет ключом на просторах синей шторы, пока сладким сном спит пугающая великанша с золотым наперстком…» В сентябре 1924 года в доме Вирджинии и Леонарда Вулфов в Родмелле ила Энн Стивен — дочь Эдриана, брата Вирджинии. Писательница как раз заканчивала свой четвертый роман «Миссис Дэллоуэй», но, чтобы развлечь племянницу, ненадолго оторвалась от работы и сочинила короткую волшебную сказку о нянюшке-вышивальщице, яркой стране ее сновидений и предприимчивых обитателях этой страны. Сорок лет спустя лист бумаги, на котором Вулф записала историю, обнаружили в рукописи «Миссис Дэллоуэй» в архиве Британского музея. И вот теперь эта сказка наконец опубликована на русском – с потрясающими иллюстрациями Ивана Сергеева

Модель:

RUR 200

Набор открыток из коллекции сувенирной полиграфии музея Эрмитаж станет отличным подарок для всех ценителей изобразительного искусства. Открытки выполнены из плотного картона, на каждой открытке изображены нетленные работы величайших художников мира

Модель:

RUR 1990

Стильная футболка из коллекции посвящённой шедеврам мировой живописи музея Эрмитаж — яркий предмет гардероба, который придётся по душе всем ценителям художественного искусства. Футболка выполнена из хлопка, приятна на ощупь, качественно пошита по универсальным лекалам, благодаря чему подойдёт как мужчинам, так и женщинам. Кто-то говорит, что за черным квадратом стоит целый философский труд и революция в искусстве, а кто-то утверждает, что там — закрашенная картина, и успех квадрата — чудо, везение, диковинная прихоть истории. Но как бы там ни было — квадрат уже есть, и второго такого не будет (не считая трех копий). Поэтому, из всех квадратов в мире, квадрат Казимира Малевича — самый черный и самый супрематический. Делайте с этим что хотите :)

Модель:

RUR 1990

Стильная футболка из коллекции посвящённой шедеврам мировой живописи музея Эрмитаж — яркий предмет гардероба, который придётся по душе всем ценителям художественного искусства. Футболка выполнена из хлопка, приятна на ощупь, качественно пошита по универсальным лекалам, благодаря чему подойдёт как мужчинам, так и женщинам. Кто-то говорит, что за черным квадратом стоит целый философский труд и революция в искусстве, а кто-то утверждает, что там — закрашенная картина, и успех квадрата — чудо, везение, диковинная прихоть истории. Но как бы там ни было — квадрат уже есть, и второго такого не будет (не считая трех копий). Поэтому, из всех квадратов в мире, квадрат Казимира Малевича — самый черный и самый супрематический. Делайте с этим что хотите :)

Модель:

RUR 1249

Латинское названиеLOPIRELМеждународное непатентованное название клопидогрел (clopidogrel)Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой. Упаковка 10 шт. - блистеры (стрипы) (10) - пачки картонные. Описание. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой "I" с одной стороны. Фармакологическое действие. Механизм действия. Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из метаболитов которого является активным и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела избирательно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с Р2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIа, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызываемая агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ. Т.к. образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы Р450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или могут ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов. Фармакодинамические свойства. При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии при приеме дозы 75 мг/сут агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней. Клиническая эффективность и безопасность. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий. Клиническое исследование ACTIVE-A показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были не способны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (по сравнению с приемом только одной ацетилсалициловой кислоты) уменьшал частоту вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне ЦНС или сосудистой смертности, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта. Эффективность приема клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой выявлялась рано и сохранялась до 5 лет. Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, было в основном за счет большего уменьшения частоты инсультов. Риск развития инсульта любой тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе, получавшей лечение клопидогрелом в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболий вне ЦНС или сосудистой смерти. Кроме этого, прием клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой уменьшал общее количество дней госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. Показания. Предотвращение атеротромботических осложненийУ взрослых пациентов с инфарктом миокарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), ишемическим инсультом (с давностью от 7 дней до 6 месяцев) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.У взрослых пациентов с острым коронарным синдромом:— без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q ), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);— с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)У пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечений (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Способ применения и дозы. Лопирел принимают внутрь, независимо от приема пищи. Взрослые и лица пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19. Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий. Препарат принимают по 75 мг 1 раз/сут. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q)Лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы, составляющей 300 мг, затем продолжено приемом дозы 75 мг 1 раз/сут (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75-325 мг/сут). Поскольку применение ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 месяцев, максимальный благоприятный эффект наблюдался к третьему месяцу лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)Клопидогрел следует принимать однократно по 75 мг/сут с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками. У пациентов пожилого возраста старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов, и продолжают в течение, по крайней мере, 4 недели. Эффективность применения комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты при этом показании более 4 недель не изучалась. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Клопидогрел следует принимать в дозе 75 мг 1 раз/сут. В комбинации с клопидогрелом следует начать и затем продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут). Пропуск приема очередной дозы 1. Если прошло менее 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время.2. Если прошло более 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то пациент должен принять следующую дозу в обычное время (не следует принимать двойную дозу). Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19. Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения в более высоких дозах (нагрузочная доза - 600 мг, затем 150 мг 1 раз/сут ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19. Особые группы пациентовУ добровольцев пожилого возраста старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Для пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется. Лопирел не следует применять у детей, т.к. отсутствует опыт его применения у данной группы пациентов. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (КК от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (25%) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Кроме этого, у всех пациентов была хорошая переносимость препарата. После ежедневного приема клопидогрела в течение 10 дней в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита, различается у представителей различных этнических групп. Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события.В небольшом исследовании, сравнивающем фармакодинамические свойства клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было. В большом контролируемом исследовании CAPRIE (клопидогрел в сравнении с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с риском развития ишемических осложнений), частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Состав 1 таб.клопидогрела гидросульфат 97.87 мг, соответствующий клопидогрела основания 75 мг. Вспомогательные вещества: лактоза - 78.13 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 68.75 мг, кросповидон (тип А) - 13.75 мг, глицерил дибегенат - 8.25 мг, тальк - 8.25 мг, опадрай II 85G34669 розовый - около 8.25 мг (спирт поливиниловый - 3.63 мг, тальк - 1.65 мг, титана диоксид (E171) - 1.63 мг, макрогол 3350 - 1.02 мг, лецитин (E322) - 0.29 мг, краситель железа оксид красный (E172) - 0.03 мг). Противопоказания— тяжелая печеночная недостаточность;— острое кровотечение (в т.ч. кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние);— беременность и период кормления грудью;— детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены);— редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы;— повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому вспомогательному веществу препарата.С осторожностью:— при умеренной печеночной недостаточности, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения);— при почечной недостаточности (ограниченный клинический опыт применения);— при травмах, хирургических вмешательствах (риск усиления кровотечения);— при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных или внутриглазных);— при одновременном назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС);— при одновременном приеме НПВП, в т.ч. и селективных ингибиторов ЦОГ-2;— при одновременном назначении варфарина, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa;— при указаниях в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, празугрел) в связи с возможностью перекрестных аллергических и гематологических реакций;— у пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19 (у пациентов, являющихся слабыми СYР2С19-метаболизаторами, при применении клопидогрела в рекомендуемых дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и слабее выражено его антиагрегантное действие; слабые метаболизаторы, получающие клопидогрел в рекомендованных дозах, при остром коронарным синдроме или чрескожном коронарном вмешательстве, могут иметь более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты с нормальной функцией изофермента CYP2C19). Применение при беременности и кормлении грудью. БеременностьВ качестве меры предосторожности противопоказан прием препарата Лопирел при беременности из-за отсутствия клинических данных по его приему беременными женщинами, хотя исследования клопидогрела на животных не выявили ни прямых, ни косвенных неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Период кормления грудью. Грудное вскармливание в случае лечения препаратом Лопирел следует прекратить, т.к. в исследованиях на крысах было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты выделяются с грудным молоком. Проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека не известно. Особые указания. Кровотечения и гематологические нарушенияВ связи с риском развития кровотечения и гематологических нежелательных эффектов в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования. Клопидогрел, также как и другие антитромбоцитарные препараты, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС, в т.ч. ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, СИОЗС или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в т.ч. скрытого. Совместное применение клопидогрела с варфарином может усилить интенсивность кровотечений, поэтому, за исключением особых редких клинических ситуаций (таких как наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией) совместное применение клопидогрела и варфарина не рекомендуется. Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить. Перед любой предстоящей операцией и перед началом приема любого нового лекарственного препарата пациенты должны сообщать врачу (включая стоматолога) о приеме клопидогрела. Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения им следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающейся неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез. Приобретенная гемофилия. При применении клопидогрела сообщалось о приобретенной гемофилии. В случае подтверждения удлинения АЧТВ с развитием кровотечения или без следует учитывать возможность развития приобретенной гемофилии. В случае установления диагноза приобретенной гемофилии следует начать соответствующее лечение и отменить прием клопидогрела. Недавно перенесенный ишемический инсульт. Прием препарата Лопирел не рекомендуется при остром ишемическом инсульте с давностью менее 7 дней (т.к. отсутствуют данные по его применению при этом состоянии).У пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой и высоким риском повторных атеротромботических событий комбинированная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой не продемонстрировала более высокую эффективность в сравнении с монотерапией клопидогрелом, но может повысить риск больших кровотечений. Изофермент CYP2C19. Фармакогенетика: у пациентов с замедленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом при приеме клопидогрела в рекомендованных дозах активный метаболит клопидогрела образуется в меньших количествах и наблюдается более слабый эффект на агрегацию тромбоцитов. Доступны тесты для определения генотипа изофермента CYP2C19 у пациентов. Поскольку клопидогрел метаболизируется до активных метаболитов частично при участии изофермента CYP2C19 применение лекарственных препаратов, ингибирующих активность данного фермента, будет приводить к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость данного взаимодействия неизвестна.В качестве меры предосторожности не рекомендуется одновременный прием сильных и умеренных ингибиторов изофермента CYP2C19. Перекрестные реакции с тиенопиридинами. Поскольку в ходе лечения тиенопиридинами сообщалось о перекрестных реакциях гиперчувствительности, перед началом лечения необходимо уточнить у пациента наличие реакций гиперчувствительности к тиенопиридинам в истории болезни (клопидогрел, тиклопидин, празугрел). Тиенопиридины могут вызывать аллергические реакции разной степени тяжести, такие как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции (тромбоцитопения и нейтропения). У пациентов, у которых наблюдались аллергические реакции и/или гематологические реакции при предыдущем лечении одним из тиенопиридинов, может быть повышен риск развития подобных реакций или реакций иного рода при приеме другого тиенопиридина. Рекомендуется контроль симптомов гиперчувствительности у пациентов с аллергическими реакциями на тиенопиридины в анамнезе. Нарушение функции почек. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому следует применять его с осторожностью у данной группы пациентов. Нарушение функции печени. Опыт применения у пациентов с умеренными нарушениями функции печени, у которых есть риск развития геморрагического диатеза, ограничен. Препарат Лопирел следует применять с осторожностью у данной группы пациентов. Содержание лактозы в препарате. Препарат Лопирел не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Клопидогрел не оказывает существенного влияния на способности, необходимые для управления автомобилем или работы с механизмами. Побочные эффекты. Безопасность клопидогрела была исследована более чем у 44 000 пациентов, в т.ч. у более 12 000 пациентов, получавших лечение в течение года или более длительный срок. Общая переносимость клопидогрела была подобна переносимости ацетилсалициловой кислоты, независимо от возраста, пола и расовой принадлежности пациентов. Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в клинических исследованиях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT и ACTIVE-A. Переносимость клопидогрела в дозе 75 мг/сут в исследовании CAPRIE соответствовала переносимости ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. В т.ч. сообщалось о нежелательных реакциях в спонтанных сообщениях. Чаще всего в клинических исследованиях, а также в ходе постмаркетингового применения клопидогрела сообщалось о развитии кровотечений, большая часть которых развивалась в первый месяц лечения.В клиническом исследовании CAPRIE общая частота кровотечений у пациентов, получавших клопидогрел или ацетилсалициловую кислоту, составила 9.3%. Частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела была аналогична таковому значению при применении ацетилсалициловой кислоты.В клиническом исследовании CURE не наблюдалось повышения частоты тяжелых кровотечений при применении клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой в течение 7 дней после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов, приостановивших терапию за более чем 5 дней до оперативного вмешательства. У пациентов, которые продолжали терапию в течение 5 дней до начала операции аортокоронарного шунтирования, частота данного события составила 9.6% для комбинации клопидогрел с ацетилсалициловой кислотой и 6.3% - для плацебо в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.В клиническом исследовании CLARITY наблюдали общее повышение частоты кровотечений в группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота по сравнению с группой плацебо+ацетилсалициловая кислота. Частота больших кровотечений была в обеих группах аналогичной и практически не зависела от исходных характеристик пациентов и вида фибринолитической или гепариновой терапии.В клиническом исследовании COMMIT общая частота нецеребральных больших кровотечений или церебральных кровоизлияний была низкой и достоверно не различалась в обеих группах.В клиническом исследовании ACTIVE-A частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота была выше, чем в группе плацебо+ацетилсалициловая кислота (6.7% против 4.3%). Большие кровотечения в основном были внечерепными в обеих группах (5.3% против 3.5%), главным образом, наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (3.5% против 1.8%). В группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота внутричерепных кровоизлияний было больше по сравнению с группой плацебо+ацетилсалициловая кислота (1.4% против 0.8% соответственно). Отсутствовали статистически значимые различия между этими группами лечения в частоте возникновения фатальных кровотечений (1.1% против 0.7%) и геморрагического инсульта (0.8% против 0.6%). Далее представлены нежелательные реакции, которые наблюдались в клинических исследованиях или поступали в виде спонтанных сообщений. Частота реакций представлена согласно следующей классификации: очень часто ( 1/10), часто ( 1/100

Модель:

RUR 535

Латинское названиеLOPIRELМеждународное непатентованное название клопидогрел (clopidogrel)Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой. Упаковка 7 шт. - блистеры (стрипы) (4) - пачки картонные. Описание. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой розового цвета, круглые, двояковыпуклые, с гравировкой "I" с одной стороны. Фармакологическое действие. Механизм действия. Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из метаболитов которого является активным и ингибирует агрегацию тромбоцитов. Активный метаболит клопидогрела избирательно ингибирует связывание аденозиндифосфата (АДФ) с Р2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса гликопротеина IIb/IIIа, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию, тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, вызываемая агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ. Т.к. образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы Р450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или могут ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов. Фармакодинамические свойства. При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцируемой агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии при приеме дозы 75 мг/сут агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней. Клиническая эффективность и безопасность. Клопидогрел способен предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности, при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий. Клиническое исследование ACTIVE-A показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели, как минимум, один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были не способны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (по сравнению с приемом только одной ацетилсалициловой кислоты) уменьшал частоту вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне ЦНС или сосудистой смертности, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта. Эффективность приема клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой выявлялась рано и сохранялась до 5 лет. Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, было в основном за счет большего уменьшения частоты инсультов. Риск развития инсульта любой тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе, получавшей лечение клопидогрелом в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболий вне ЦНС или сосудистой смерти. Кроме этого, прием клопидогрела в сочетании с ацетилсалициловой кислотой уменьшал общее количество дней госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. Показания. Предотвращение атеротромботических осложненийУ взрослых пациентов с инфарктом миокарда (с давностью от нескольких дней до 35 дней), ишемическим инсультом (с давностью от 7 дней до 6 месяцев) или с диагностированной окклюзионной болезнью периферических артерий.У взрослых пациентов с острым коронарным синдромом:— без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q ), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой);— с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Предотвращение атеротромботических и тромбоэмболических осложнений, включая инсульт, при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)У пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией), которые имеют как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, не могут принимать непрямые антикоагулянты и имеют низкий риск развития кровотечений (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой). Способ применения и дозы. Лопирел принимают внутрь, независимо от приема пищи. Взрослые и лица пожилого возраста с нормальной активностью изофермента CYP2C19. Инфаркт миокарда, ишемический инсульт и диагностированная окклюзионная болезнь периферических артерий. Препарат принимают по 75 мг 1 раз/сут. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без зубца Q)Лечение клопидогрелом должно быть начато с однократного приема нагрузочной дозы, составляющей 300 мг, затем продолжено приемом дозы 75 мг 1 раз/сут (в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозах 75-325 мг/сут). Поскольку применение ацетилсалициловой кислоты в более высоких дозах связано с увеличением риска кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 месяцев, максимальный благоприятный эффект наблюдался к третьему месяцу лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST)Клопидогрел следует принимать однократно по 75 мг/сут с первоначальным однократным приемом нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в сочетании с тромболитиками или без сочетания с тромболитиками. У пациентов пожилого возраста старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. Комбинированную терапию начинают как можно раньше после появления симптомов, и продолжают в течение, по крайней мере, 4 недели. Эффективность применения комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты при этом показании более 4 недель не изучалась. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)Клопидогрел следует принимать в дозе 75 мг 1 раз/сут. В комбинации с клопидогрелом следует начать и затем продолжать прием ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут). Пропуск приема очередной дозы 1. Если прошло менее 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то следует немедленно принять пропущенную дозу препарата, а затем следующие дозы принимать в обычное время.2. Если прошло более 12 ч после пропуска приема очередной дозы, то пациент должен принять следующую дозу в обычное время (не следует принимать двойную дозу). Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента CYP2C19. Низкая активность изофермента CYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения в более высоких дозах (нагрузочная доза - 600 мг, затем 150 мг 1 раз/сут ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела. Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента CYP2C19. Особые группы пациентовУ добровольцев пожилого возраста старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Для пациентов пожилого возраста коррекция дозы не требуется. Лопирел не следует применять у детей, т.к. отсутствует опыт его применения у данной группы пациентов. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (КК от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (25%) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Кроме этого, у всех пациентов была хорошая переносимость препарата. После ежедневного приема клопидогрела в течение 10 дней в суточной дозе 75 мг у пациентов с тяжелым поражением печени ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах. Распространенность аллелей генов изофермента CYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм клопидогрела до его активного метаболита, различается у представителей различных этнических групп. Имеются лишь ограниченные данные для представителей монголоидной расы по оценке влияния генотипа изофермента CYP2C19 на клинические результирующие события.В небольшом исследовании, сравнивающем фармакодинамические свойства клопидогрела у мужчин и женщин, у женщин наблюдалось меньшее ингибирование АДФ- индуцированной агрегации тромбоцитов, но различий в удлинении времени кровотечения не было. В большом контролируемом исследовании CAPRIE (клопидогрел в сравнении с ацетилсалициловой кислотой у пациентов с риском развития ишемических осложнений), частота клинических исходов, других побочных действий и отклонений от нормы клинико-лабораторных показателей была одинаковой как у мужчин, так и у женщин. Состав 1 таб.клопидогрела гидросульфат 97.87 мг, соответствующий клопидогрела основания 75 мг. Вспомогательные вещества: лактоза - 78.13 мг, целлюлоза микрокристаллическая - 68.75 мг, кросповидон (тип А) - 13.75 мг, глицерил дибегенат - 8.25 мг, тальк - 8.25 мг, опадрай II 85G34669 розовый - около 8.25 мг (спирт поливиниловый - 3.63 мг, тальк - 1.65 мг, титана диоксид (E171) - 1.63 мг, макрогол 3350 - 1.02 мг, лецитин (E322) - 0.29 мг, краситель железа оксид красный (E172) - 0.03 мг). Противопоказания— тяжелая печеночная недостаточность;— острое кровотечение (в т.ч. кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние);— беременность и период кормления грудью;— детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность применения не установлены);— редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы;— повышенная чувствительность к клопидогрелу или любому вспомогательному веществу препарата.С осторожностью:— при умеренной печеночной недостаточности, при которой возможна предрасположенность к кровотечению (ограниченный клинический опыт применения);— при почечной недостаточности (ограниченный клинический опыт применения);— при травмах, хирургических вмешательствах (риск усиления кровотечения);— при заболеваниях, при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных или внутриглазных);— при одновременном назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС);— при одновременном приеме НПВП, в т.ч. и селективных ингибиторов ЦОГ-2;— при одновременном назначении варфарина, гепарина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa;— при указаниях в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, празугрел) в связи с возможностью перекрестных аллергических и гематологических реакций;— у пациентов с генетически обусловленным снижением функции изофермента CYP2C19 (у пациентов, являющихся слабыми СYР2С19-метаболизаторами, при применении клопидогрела в рекомендуемых дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и слабее выражено его антиагрегантное действие; слабые метаболизаторы, получающие клопидогрел в рекомендованных дозах, при остром коронарным синдроме или чрескожном коронарном вмешательстве, могут иметь более высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений, чем пациенты с нормальной функцией изофермента CYP2C19). Применение при беременности и кормлении грудью. БеременностьВ качестве меры предосторожности противопоказан прием препарата Лопирел при беременности из-за отсутствия клинических данных по его приему беременными женщинами, хотя исследования клопидогрела на животных не выявили ни прямых, ни косвенных неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Период кормления грудью. Грудное вскармливание в случае лечения препаратом Лопирел следует прекратить, т.к. в исследованиях на крысах было показано, что клопидогрел и/или его метаболиты выделяются с грудным молоком. Проникает ли клопидогрел в грудное молоко человека не известно. Особые указания. Кровотечения и гематологические нарушенияВ связи с риском развития кровотечения и гематологических нежелательных эффектов в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования. Клопидогрел, также как и другие антитромбоцитарные препараты, следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих повышенный риск развития кровотечения, связанный с травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, получающих ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС, в т.ч. ингибиторы ЦОГ-2, гепарин, СИОЗС или ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. При лечении клопидогрелом, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства, необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в т.ч. скрытого. Совместное применение клопидогрела с варфарином может усилить интенсивность кровотечений, поэтому, за исключением особых редких клинических ситуаций (таких как наличие флотирующего тромба в левом желудочке, стентирование у пациентов с мерцательной аритмией) совместное применение клопидогрела и варфарина не рекомендуется. Если пациенту предстоит плановая хирургическая операция, и при этом нет необходимости в антитромбоцитарном эффекте, то за 7 дней до операции прием клопидогрела следует прекратить. Перед любой предстоящей операцией и перед началом приема любого нового лекарственного препарата пациенты должны сообщать врачу (включая стоматолога) о приеме клопидогрела. Клопидогрел удлиняет время кровотечения, поэтому препарат следует применять с осторожностью у пациентов с заболеваниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно желудочно-кишечных и внутриглазных). Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме клопидогрела (одного или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) для остановки кровотечения может потребоваться больше времени, а также о том, что в случае возникновения у них необычного (по локализации или продолжительности) кровотечения им следует сообщить об этом своему лечащему врачу. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающейся неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез. Приобретенная гемофилия. При применении клопидогрела сообщалось о приобретенной гемофилии. В случае подтверждения удлинения АЧТВ с развитием кровотечения или без следует учитывать возможность развития приобретенной гемофилии. В случае установления диагноза приобретенной гемофилии следует начать соответствующее лечение и отменить прием клопидогрела. Недавно перенесенный ишемический инсульт. Прием препарата Лопирел не рекомендуется при остром ишемическом инсульте с давностью менее 7 дней (т.к. отсутствуют данные по его применению при этом состоянии).У пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой и высоким риском повторных атеротромботических событий комбинированная терапия клопидогрелом и ацетилсалициловой кислотой не продемонстрировала более высокую эффективность в сравнении с монотерапией клопидогрелом, но может повысить риск больших кровотечений. Изофермент CYP2C19. Фармакогенетика: у пациентов с замедленным CYP2C19-опосредованным метаболизмом при приеме клопидогрела в рекомендованных дозах активный метаболит клопидогрела образуется в меньших количествах и наблюдается более слабый эффект на агрегацию тромбоцитов. Доступны тесты для определения генотипа изофермента CYP2C19 у пациентов. Поскольку клопидогрел метаболизируется до активных метаболитов частично при участии изофермента CYP2C19 применение лекарственных препаратов, ингибирующих активность данного фермента, будет приводить к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническая значимость данного взаимодействия неизвестна.В качестве меры предосторожности не рекомендуется одновременный прием сильных и умеренных ингибиторов изофермента CYP2C19. Перекрестные реакции с тиенопиридинами. Поскольку в ходе лечения тиенопиридинами сообщалось о перекрестных реакциях гиперчувствительности, перед началом лечения необходимо уточнить у пациента наличие реакций гиперчувствительности к тиенопиридинам в истории болезни (клопидогрел, тиклопидин, празугрел). Тиенопиридины могут вызывать аллергические реакции разной степени тяжести, такие как сыпь, ангионевротический отек или гематологические перекрестные реакции (тромбоцитопения и нейтропения). У пациентов, у которых наблюдались аллергические реакции и/или гематологические реакции при предыдущем лечении одним из тиенопиридинов, может быть повышен риск развития подобных реакций или реакций иного рода при приеме другого тиенопиридина. Рекомендуется контроль симптомов гиперчувствительности у пациентов с аллергическими реакциями на тиенопиридины в анамнезе. Нарушение функции почек. Опыт применения клопидогрела у пациентов с нарушением функции почек ограничен, поэтому следует применять его с осторожностью у данной группы пациентов. Нарушение функции печени. Опыт применения у пациентов с умеренными нарушениями функции печени, у которых есть риск развития геморрагического диатеза, ограничен. Препарат Лопирел следует применять с осторожностью у данной группы пациентов. Содержание лактозы в препарате. Препарат Лопирел не следует назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы и синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы. Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Клопидогрел не оказывает существенного влияния на способности, необходимые для управления автомобилем или работы с механизмами. Побочные эффекты. Безопасность клопидогрела была исследована более чем у 44 000 пациентов, в т.ч. у более 12 000 пациентов, получавших лечение в течение года или более длительный срок. Общая переносимость клопидогрела была подобна переносимости ацетилсалициловой кислоты, независимо от возраста, пола и расовой принадлежности пациентов. Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты, наблюдавшиеся в клинических исследованиях: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT и ACTIVE-A. Переносимость клопидогрела в дозе 75 мг/сут в исследовании CAPRIE соответствовала переносимости ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/сут. В т.ч. сообщалось о нежелательных реакциях в спонтанных сообщениях. Чаще всего в клинических исследованиях, а также в ходе постмаркетингового применения клопидогрела сообщалось о развитии кровотечений, большая часть которых развивалась в первый месяц лечения.В клиническом исследовании CAPRIE общая частота кровотечений у пациентов, получавших клопидогрел или ацетилсалициловую кислоту, составила 9.3%. Частота тяжелых кровотечений при применении клопидогрела была аналогична таковому значению при применении ацетилсалициловой кислоты.В клиническом исследовании CURE не наблюдалось повышения частоты тяжелых кровотечений при применении клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой в течение 7 дней после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов, приостановивших терапию за более чем 5 дней до оперативного вмешательства. У пациентов, которые продолжали терапию в течение 5 дней до начала операции аортокоронарного шунтирования, частота данного события составила 9.6% для комбинации клопидогрел с ацетилсалициловой кислотой и 6.3% - для плацебо в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.В клиническом исследовании CLARITY наблюдали общее повышение частоты кровотечений в группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота по сравнению с группой плацебо+ацетилсалициловая кислота. Частота больших кровотечений была в обеих группах аналогичной и практически не зависела от исходных характеристик пациентов и вида фибринолитической или гепариновой терапии.В клиническом исследовании COMMIT общая частота нецеребральных больших кровотечений или церебральных кровоизлияний была низкой и достоверно не различалась в обеих группах.В клиническом исследовании ACTIVE-A частота развития больших кровотечений в группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота была выше, чем в группе плацебо+ацетилсалициловая кислота (6.7% против 4.3%). Большие кровотечения в основном были внечерепными в обеих группах (5.3% против 3.5%), главным образом, наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (3.5% против 1.8%). В группе клопидогрел+ацетилсалициловая кислота внутричерепных кровоизлияний было больше по сравнению с группой плацебо+ацетилсалициловая кислота (1.4% против 0.8% соответственно). Отсутствовали статистически значимые различия между этими группами лечения в частоте возникновения фатальных кровотечений (1.1% против 0.7%) и геморрагического инсульта (0.8% против 0.6%). Далее представлены нежелательные реакции, которые наблюдались в клинических исследованиях или поступали в виде спонтанных сообщений. Частота реакций представлена согласно следующей классификации: очень часто ( 1/10), часто ( 1/100