дизайн ногтей

Модель:

RUR 395

Оригинальный значок - это простой и лаконичный элемент украшения, дополнения стиля, а для некоторых даже способ самовыражения вкусов, взглядов, предпочтений или принадлежности к той или иной субкультуре. Значок эмалированный Сальвадор Дали от бренда "Подписные издания" относится к серии, посвященной известным деятелям мирового искусства. Значок выполнен из сплава, покрытого эмалью, оснащен классическим надежным креплением

Модель:

RUR 399

SUPER SOCKS Носки Слоны. Сальвадор Дали Носки и следки

Модель:

RUR 889

Парфюмерная вода для женщин "Гала" (Gala) - прикосновение радости! Теперь ни одно торжество и праздник не обойдутся без Вас. В ореоле аромата «Gala» теперь только Вы – посланница радости, веселья и счастья! Будоражащие фрезия, розовая ягода, грейпфрут в начальных нотах, искушающая роза, фиалка, гальбаниум и магнолия в «сердце» аромата и интригующие амбра, мускус и кедр в шлейфе – ароматный фейерверк Вашего очарования! Вы – олицетворение праздника и радости! Семейство ароматов: восточный, ванильный, амбровый

Модель:

RUR 4900

R+Co ЗАЗЕРКАЛЬЕ масло для разглаживания и блеска 60 мл

Модель:

RUR 1043

Модель:

RUR 180

Модель:

RUR 747

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА 1. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА Ксалатан, 0,005 %, капли глазные. 2. КАЧЕСТВЕННЫЙ И КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ Действующее вещество: латанопрос Каждый 1 мл раствора содержит 50 мкг латанопроста. Вспомогательные вещества, наличие которых надо учитывать в составе лекарственного препарата: бензалкония хлорид (см. раздел 4.4.). Полный перечень вспомогательных веществ приведен в разделе 6.1. 3. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА Капли глазные. Прозрачный бесцветный раствор. 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ 4.1. Показания к применению Снижение повышенного внутриглазного давления (ВГД) у взрослых и детей в возрасте старше 1 года с открытоугольной глаукомой или повышенным офтальмотонусом. 4.2. Режим дозирования и способ применения Режим дозирования По одной капле в пораженный глаз один раз в день. Оптимальный эффект достигается при применении препарата вечером. Не следует осуществлять инстилляцию препарата чаще, чем 1 раз в день, поскольку показано, что более частое введение снижает гипотензивный эффект. При пропуске дозы лечение продолжают по обычной схеме. Особые группы пациентов Дети Латанопрост применяют у детей в той же дозе, что и у взрослых. Данные о применении препарата у недоношенных (гестационный возраст 36 недель) отсутствуют. Данные у детей возрастом до 1 года сильно ограничены. Способ применения Как при применении любых глазных капель, с целью снижения возможного системного эффекта препарата сразу после инстилляции каждой капли рекомендуется в течение 1 минуты надавливать на нижнюю слезную точку, расположенную у внутреннего угла глаза 1 на нижнем веке. Эту процедуру необходимо выполнять непосредственно после инстилляции. Перед инстилляцией необходимо снять контактные линзы и установить их не раньше, чем через 15 минут после введения (см. раздел 4.4). Если препарат планируется применять в составе комплексной терапии с другими глазными каплями, интервал между инстилляциями должен составлять не менее 5 минут. 4.3. Противопоказания Гиперчувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, указанных в разделе 6.1. Возраст до 1 года (эффективность и безопасность не установлены). 4.4. Особые указания и меры предосторожности при применении Латанопрост может постепенно изменить цвет глаз за счет увеличения содержания коричневого пигмента в радужке. До начала лечения пациентов следует проинформировать о возможном необратимом изменении цвета глаз. Применение лекарственного препарата на одном глазу может вызвать необратимую гетерохромию. Такое изменение цвета глаз преимущественно отмечалось у пациентов с неравномерно окрашенными радужками, а именно: каре-голубыми, серо-карими, желто-карими и зелено-карими. В исследованиях латанопроста потемнение, как правило, начиналось в течение первых 8 месяцев лечения, редко - в течение второго или третьего года и не отмечалось по истечении четырех лет лечения. Прогрессирование пигментации радужки снижалось со временем и стабилизировалось через 5 лет. Данные об усилении пигментации в течение 5 лет отсутствуют. В открытом 5-летнем исследовании безопасности латанопроста у 33 % пациентов развивалась пигментация радужки (см. раздел 4.8). В большинстве случаев изменение цвета радужки было незначительным и, зачастую, клинически не выявлялось. Частота встречаемости колебалась от 7 до 85 % у пациентов с неодинакового цвета радужками, преобладая у пациентов с желто-карими радужками. Изменения у пациентов с равномерно окрашенными радужками голубого цвета не наблюдались, в редких случаях изменения отмечались при равномерно окрашенных радужках серого, зеленого и карего цвета. Изменение цвета глаз обусловлено увеличением содержания меланина в стромальных меланоцитах радужки, а не увеличением числа самих меланоцитов. В типичных случаях коричневая пигментация появляется вокруг зрачка и концентрически распространяется на периферию радужки. При этом вся радужка или ее части приобретают карий цвет. После отмены терапии дальнейшая пигментация не отмечалась. По имеющимся клиническим данным изменение цвета не было связано с какими-либо симптомами или патологическими нарушениями. Препарат не оказывает влияние на невусы и лентиго радужной оболочки. Согласно результатам 5-летних клинических исследований, накопления пигмента в склеро-роговичной трабекулярной сети или иных отделах передней камеры глаза не отмечено. Показано, что потемнение радужки не приводит к нежелательным клиническим последствиям, поэтому применение латанапроста при возникновении такого потемнения можно продолжить. Тем не менее, такие пациенты должны находиться под регулярным наблюдением и, в зависимости от клинической ситуации, лечение может быть прекращено. Опыт применения латанопроста в терапии закрытоугольной и врожденной глаукомы, пигментной глаукомы, открытоугольной глаукомы у пациентов с псевдофакией ограничен. Отсутствуют сведения о применении латанопроста в лечении вторичной глаукомы вследствие воспалительных заболеваний глаз и неоваскулярной глаукомы. Латанопрост не оказывает влияние на величину зрачка. В связи с отсутствием опыта применения латанопроста в терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы следует с осторожностью применять препарат у таких пациентов. В связи с тем, что сведения о применении латанопроста в послеоперационном периоде экстракции катаракты ограничены, следует соблюдать осторожность при применении препарата у этой категории пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении латанопроста пациентами с герпетическим кератитом в анамнезе. При остром герпетическом кератите, а также в случае наличия анамнестических сведений о хроническом рецидивирующем герпетическом кератите, особенно связанным с приемом аналогов простагландина F2α необходимо избегать назначения латанопроста. Макулярный отек, в том числе кистозный, отмечался в период терапии латанопростом преимущественно у пациентов с афакией, псевдофакией, разрывом задней капсулы хрусталика, или у пациентов с факторами риска развития кистозного макулярного отека (в частности, при диабетической ретинопатии и окклюзии вен сетчатки). Следует соблюдать осторожность при применении латанопроста пациентами с афакией, псевдофакией с разрывом задней капсулы хрусталика или переднекамерными интраокулярными линзами, а также пациентами с известными факторами риска развития кистозного отека макулы. Следует соблюдать осторожность при применении латанопроста пациентами с факторами риска развития ирита/увеита. Опыт применения латанопроста пациентами с бронхиальной астмой ограничен, но в ряде случаев в пострегистрационном периоде отмечались обострение течения астмы и/или появление одышки. Следует соблюдать осторожность при применении латанопроста у этой категории пациентов (см. также раздел 4.8). Отмечались случаи потемнения кожи периорбитальной области, которые у ряда пациентов носили обратимый характер при продолжении терапии латанопростом. Латанопрост может вызывать постепенные изменения ресниц и пушковых волос, такие как удлинение, утолщение, усиление пигментации, увеличение густоты или изменение направления роста ресниц. Изменения ресниц были обратимы и проходили после прекращения терапии. В состав препарата входит бензалкония хлорид, который может вызывать раздражение глаз и обесцвечивать контактные линзы. При применении препарата пациентами, носящими контактные линзы, необходимо снять их перед инстилляцией и снова вставить не ранее, чем через 15 минут. У пациентов с сопутствующими заболеваниями роговицы и синдромом «сухого» глаза бензалкония хлорид может вызывать развитие точечной и/или язвенной кератопатии. Требуется контроль состояния роговицы таких пациентов в ходе лечения препаратом. Дети Сведения об эффективности и безопасности применения латанопроста у детей младше года ограничены. Отсутствует опыт применения препарата у недоношенных детей (гестационный возраст менее 36 недель). Сведения о безопасности долгосрочного применения латанопроста у детей отсутствуют. При первичной врожденной глаукоме у детей от 0 до 3 лет стандартным методом лечения остается хирургическое вмешательство (гониотомия/ трабекулотомия). 4.5. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и другие виды взаимодействия Сообщалось о случаях парадоксального повышения ВГД после одновременного офтальмологического применения двух аналогов простагландина. Одновременное применение двух или более простагландинов, аналогов простагландинов или производных простагландинов не рекомендуется. Фармацевтически несовместим с глазными каплями, содержащими тиомерсал - преципитация (см. раздел 6.2). Дети Исследования взаимодействий проводились только у взрослых пациентов. 4.6. Фертильность, беременность и лактация Беременность Безопасность применения латанопроста во время беременности у человека не установлена. Латанопрост может оказывать токсические эффекты на течение беременности, плод и новорожденного. Применение во время беременности противопоказано. Лактация Латанопрост и его метаболиты могут проникать в грудное молоко. Применение во время грудного вскармливания противопоказано. При необходимости применения препарата грудное вскармливание необходимо прекратить. Фертильность Влияние латанопроста на мужскую и женскую фертильность в исследованиях на животных не обнаружено (см. раздел 5.3). 4.7. Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами Ксалатан оказывает умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Как и при применении других офтальмологических лекарственных препаратов, возможно временное нарушение зрения; до его восстановления управлять транспортными средствами или работать с механизмами не рекомендуется. 4.8. Нежелательные реакции Резюме профиля безопасности Большая часть нежелательных реакций затрагивает систему органа зрения. В 5-летнем открытом исследовании безопасности латанопроста пигментация радужной оболочки развилась у 33 % пациентов (см. раздел 4.4). Другие нежелательные реакции со стороны органа зрения были в основном кратковременными и возникали во время введения препарата. У некоторых пациентов со значительным повреждением роговицы регистрировались очень редкие случаи кальцификации роговицы в связи с применением фосфатосодержащих глазных капель. Прочие особые популяции Дети В двух краткосрочных клинических исследованиях ( 12 недель) с участием 93 (25 и 68) пациентов детского возраста профиль безопасности был сопоставим с таковым у взрослых; новых нежелательных явлений выявлено не было. Краткосрочные профили безопасности в различных популяциях детского возраста были также сопоставимы (см. раздел 5.1). Нежелательные эффекты, которые наблюдались чаще у пациентов детского возраста, чем у взрослых: ринофарингит и лихорадка. Сообщение о подозреваемых нежелательных реакциях Важно сообщать о подозреваемых нежелательных реакциях после регистрации лекарственного препарата с целью обеспечения непрерывного мониторинга соотношения «польза - риск» лекарственного препарата. Медицинским работникам рекомендуется сообщать о любых подозреваемых нежелательных реакциях лекарственного препарата через национальные системы сообщения о нежелательных реакциях государств – членов Евразийского экономического союза. Российская Федерация Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения Адрес: 109074, Москва, Славянская площадь, д.4, стр.1 Тел./ Факс: +7 (495) 624-80-90 Эл. почта:[email protected] https://roszdravnadzor.gov.ru Республика Казахстан РГП на ПХВ «Национальный центр экспертизы лекарственных средств и медицинских изделий» Комитета медицинского и фармацевтического контроля Министерства здравоохранения Республики Казахстан Адрес: г. Астана, 010000, район Байконыр, ул. А. Иманова, 13 Тел: +7 (7172) 78-99-02 Эл. почта:[email protected] https://www.ndda.kz/ Республика Беларусь Республиканское унитарное предприятие «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении» Министерства здравоохранения Республики Беларусь Адрес: 220037, г. Минск, Товарищеский пер. 2а Тел./ Факс: +375 (17) 242-00-29 Эл.почта:[email protected],[email protected] http://www.rceth.by Республика Армения «Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий им. академика Э. Габриеляна» АОЗТ Адрес: Ереван 0051, пр. Комитаса 49/5 Тел: +374 (10) 23-16-82, 23-08-96, +374 (60) 83-00-73 Эл. почта:[email protected] http://www.pharm.am Кыргызская Республика Департамент лекарственных средств и медицинских изделий при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики Адрес: 720044, г. Бишкек, ул. 3-я Линия, 25 Тел: +996 (312) 21-05-08 Эл. почта:[email protected] http://www.pharm.kg 4.9. Передозировка Симптомы Помимо раздражения глаз и конъюнктивальной инъекции, других офтальмологических эффектов при передозировке препаратом Ксалатан выявлено не было. Лечение При случайном приеме препарата Ксалатан внутрь следует учитывать следующую информацию: Один флакон содержит 125 мкг латанопроста. Более 90 % дозы метаболизируется после первого прохождения через печень. Внутривенная инфузия в дозе 3 мкг/кг у здоровых добровольцев не вызывала каких-либо симптомов, однако при введении дозы 5,5–10 мкг/кг наблюдались тошнота, боль в животе, головокружение, повышенная утомляемость, приливы и чрезмерное потоотделение. У обезьян введение латанопроста путем внутривенной инфузии в дозах до 500 мкг/кг не оказывало существенного влияния на сердечно-сосудистую систему. У обезьян внутривенное введение латанопроста сопровождалось временным бронхоспазмом. Однако у пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести введение латанопроста в глаза в дозе, в 7 раз превышающей клиническую дозу препарата Ксалатан, не вызывало бронхоспазма. В случае передозировки препаратом Ксалатан лечение должно быть симптоматическим. 5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА 5.1. Фармакодинамические свойства Фармакотерапевтическая группа: противоглаукомное средство - простагландина F2α аналог синтетический. Код АТХ: S01EE01 Механизм действия Действующее вещество латанопрост представляет собой аналог простагландина F2, является селективным агонистом простаноидных рецепторов FP, который снижает ВГД, усиливая отток внутриглазной жидкости. У человека ВГД начинает снижаться примерно через 3 – 4 часа после введения препарата; максимальный эффект достигается через 8 – 12 часов. Снижение ВГД сохраняется не менее 24 часов. Исследования на животных и у человека показывают, что основным механизмом действия является увеличение увеосклерального оттока, кроме того, человека также описано небольшое повышение пропускной способности оттока (снижение сопротивления оттоку). Клиническая эффективность и безопасность Опорные исследования показали, что Ксалатан эффективен при использовании в качестве монотерапии. Кроме того, в клинических исследованиях оценивали применение препарата в составе комбинированной терапии. Это, среди прочего, исследования, демонстрирующие эффективность латанопроста в комбинации с антагонистами бета-адренергических рецепторов (тимололом). Краткосрочные исследования (1 или 2 недели) свидетельствуют в пользу того, что действие латанопроста аддитивно при его применении в комбинации с агонистами адренергических рецепторов (дипивалил эпинефрином), пероральными ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламид) и, по крайней мере частично, аддитивно при его применении с агонистами холинергических рецепторов (пилокарпином). Клинические исследования показали, что латанопрост не оказывает существенного действия на выработку внутриглазной жидкости. Не было выявлено какого-либо действия латанопроста на гематоофтальмический барьер. У обезьян и в клинических дозах латанопрост оказывает лишь незначительное влияние на внутриглазное кровообращение, если вообще оказывает. Однако при местном применении могли развиваться легкая или умеренная конъюнктивальная или эписклеральная гиперемия. По данным флюоресцентной ангиографии длительное местное лечение латанопростом обезьян после экстракапсулярной экстракции катаракты не оказывало никакого влияния на кровеносные сосуды сетчатки. При краткосрочном применении у пациентов с псевдофакией латанопрост не способствовал просачиванию флуоресцеина в задний сегмент глаза. При применении латанопроста в клинических дозах значимого фармакологического воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы не наблюдалось. Дети Эффективность препарата Ксалатан у пациентов детского возраста 18 лет продемонстрирована в 12-недельном двойном слепом клиническом исследовании, в котором латанопрост сравнивали с тимололом у 107 пациентов с внутриглазной гипертензией и детской глаукомой. Новорожденные должны были иметь гестационный возраст не менее 36 недель. Пациенты были рандомизированы для получения либо латанопроста в дозировке 50 мкг/мл один раз в сутки, либо тимолола 0,5 % (или тимолола 0,25 % для пациентов младше 3 лет) два раза в сутки. Первичной конечной точкой оценки эффективности было среднее снижение ВГД относительно исходного уровня через 12 недель лечения. Среднее снижение ВГД было аналогичным в 2 группах терапии (латанопрост и тимолол). Во всех исследуемых возрастных группах (от 0 до < 3 лет, от 3 до <12 лет и от 12 до 18 лет) среднее снижение ВГД после 12 недель лечения в группе латанопроста было таким же, как и в группе тимолола. Тем не менее, данные по эффективности латанопроста в возрастной группе от 0 до < 3 лет получены только для 13 пациентов, а для 4 пациентов, которые представляли возрастную группу от 0 до < 1 года, соответствующей эффективности не было продемонстрировано. Данные по применению у недоношенных детей (гестационный возраст менее 36 недель) отсутствуют. Аналогичным образом, снижение ВГД у пациентов с первичной врожденной глаукомой (ПВГ) было одинаковым в 2 группах терапии (латанопрост и тимолол). Схожие результаты наблюдались в другой подгруппе (не первичная врожденная глаукома, например: ювенильная открытоугольная глаукома, афакическая глаукома). Снижение ВГД, наблюдавшееся после первой недели лечения (см. таблицу), сохранялось в течение 12 недель исследования, так же, как и у взрослых. 5.2. Фармакокинетические свойства Абсорбция Латанопрост (молекулярная масса 432,58) представляет собой изопропиловый эфир и является пролекарством, которое само по себе неактивно, но после гидролиза до кислоты латанопрост приобретает биологическую активность. Пролекарство хорошо всасывается через роговицу и, полностью гидролизованным при прохождении через нее, попадает во внутриглазную жидкость. Распределение Исследования у человека показывают, что концентрация во внутриглазной жидкости достигает максимума примерно через два часа после местного применения. После местного применения у обезьян латанопрост в основном распределяется в переднем сегменте глаза, конъюнктиве и веках. Лишь незначительная часть препарата достигает заднего сегмента глаза. Биотрансформация и элиминация В глазу латанопрост в форме кислоты практически не подвергается метаболическому превращению. Метаболизм осуществляется главным образом в печени. Период полувыведения из плазмы крови у человека составляет около 17 минут. В исследованиях на животных первичные метаболиты, 1,2-динор и 1,2,3,4-тетранор-метаболиты, обладали лишь слабой биологической активностью или не обладали вообще, и в основном выводились с мочой. Дети Проведено открытое фармакокинетическое исследование по изучению концентраций кислоты латанопроста в плазме крови у 22 взрослых пациентов и 25 пациентов детского возраста (в возрасте от рождения до < 18 лет) с внутриглазной гипертензией и глаукомой. Пациенты всех возрастных групп получали лечение латанопростом в дозировке 50 мкг/мл, по одной капле ежедневно в каждый глаз в течение минимум 2 недель. Системное воздействие кислоты латанопроста у детей в возрасте от 3 до < 12 лет было примерно в 2 раза выше, чем у взрослых пациентов, а у детей в возрасте младше 3 лет - в 6 раз выше, чем у взрослых; при этом сохранялся широкий диапазон безопасности в отношении возникновения системных нежелательных эффектов (см. раздел 4.9). Среднее время до достижения пиковой концентрации в плазме крови во всех возрастных группах составило 5 минут после введения дозы. Средний период полувыведения из плазмы крови был коротким (< 20 минут) и одинаковым у детей и взрослых, благодаря чему накопления кислоты латанопроста в системном кровотоке при равновесном состоянии не наблюдалось. 5.3. Данные доклинической безопасности Офтальмологическую и системную токсичность латанопроста исследовали у разных видов животных. В целом, латанопрост хорошо переносится с высоким запасом безопасности, системная токсичность по крайней мере в 1000 раз превышает клиническую дозировку для местного применения. Внутривенное введение высоких доз латанопроста, приблизительно в 100 раз превышающих клиническую дозу/кг массы тела, обезьянам без анестезии, вызывало увеличение частоты дыхания. Это, вероятно, отражает кратковременный бронхоспазм. В исследованиях на животных сенсибилизирующих свойств латанопроста не наблюдалось. Токсических эффектов у кроликов и обезьян, получавших дозы не более 100 мкг/глаз/сут. (клиническая доза составляет около 1,5 мкг/глаз/сут.), не наблюдалось. Однако у обезьян латанопрост вызывал усиление пигментации радужной оболочки. Механизм усиления пигментации, по-видимому, заключается в стимуляции выработки меланина в меланоцитах радужной оболочки без пролиферативных изменений. Это изменение цвета радужной оболочки может быть необратимым. В исследованиях хронической офтальмологической токсичности применение латанопроста в дозе 6 мкг/глаз/сут. также вызывало увеличение глазной щели. Этот эффект обратим и наблюдается при дозах, превышающих уровень клинической дозы. У человека этот эффект не наблюдался. Тест на обратные мутации у бактерий, тест на генетические мутации у мышей и микроядерный тест у мышей дали отрицательные результаты для латанопроста. В исследовании in vitro на лимфоцитах человека наблюдались хромосомные аберрации. О подобных эффектах сообщалось и для простагландина F2 - простагландина природного происхождения, что свидетельствует о том, что это эффекты фармацевтического класса. Другие исследования мутагенности in vitro/in vivo по оценке влияния на репаративный синтез ДНК у крыс дали отрицательные результаты и показали, что латанопрост не обладает мутагенной токсичностью. Исследования канцерогенности у мышей и крыс дали отрицательные результаты. В исследованиях на животных не было продемонстрировано влияния латанопроста на репродуктивную функцию самцов или самок. В исследовании эмбриотоксичности на крысах эмбриотоксического действия латанопроста при внутривенных дозах 5, 50 и 250 мкг/кг/сут. не наблюдалось. Однако у кроликов латанопрост вызывал гибель эмбрионов при дозах 5 мкг/кг/сут. или выше. Доза 5 мкг/кг/сут. (что примерно в 100 раз выше клинической дозы) вызывала существенную эмбриофетальную токсичность, которая характеризовалась повышенной частотой возникновения поздних резорбций и выкидышей, а также пониженной массой плодов при рождении. Признаки тератогенных эффектов отсутствовали. 6. ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА 6.1. Перечень вспомогательных веществ Натрия хлорид Бензалкония хлорид Натрия дигидрофосфат моногидрат Натрия гидрофосфат безводный Вода для инъекций 6.2. Несовместимость Исследования in vitro показали, что при смешивании глазных капель, содержащих тиомерсал, с препаратом Ксалатан происходит образование осадка. При использовании таких лекарственных препаратов глазные капли следует закапывать с интервалом не менее 5 минут. 6.3. Срок годности (срок хранения) 3 года. Вскрытый флакон использовать в течение 4-х недель. 6.4. Особые меры предосторожности при хранении Хранить при температуре от 2 до 8 °С в защищенном от света месте. Вскрытый флакон хранить при температуре не выше 25 °С. 6.5. Характер и содержание первичной упаковки По 2,5 мл раствора (глазных капель) во флаконе (полиэтилен низкой плотности) c наконечником-капельницей (линейный полиэтилен низкой плотности или линейный полиэтилен средней плотности) и завинчивающимся и предохранительным колпачками (полиэтилен высокой плотности) без резьбы с контролем первого вскрытия; по 1 или 3 флакона с инструкцией по применению (листком-вкладышем) в картонной пачке. На лицевой стороне картонной пачки, с целью контроля первого вскрытия, наносится перфорированная строчка, напоминающая очертание полуколец; боковые поверхности пачки плотно склеиваются при упаковке препарата. Примечание: контроль первого вскрытия обеспечивается прикреплением предохранительного колпачка к корпусу флакона пластиковыми перемычками. Не все размеры упаковки могут быть представлены на рынке. 6.6. Особые меры предосторожности при уничтожении использованного лекарственного препарата или отходов, полученных после применения лекарственного препарата и другие манипуляции с препаратом Весь неиспользованный лекарственный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями. 7. ДЕРЖАТЕЛЬ РЕГИСТРАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ Виатрис Спешиалти Эл. ЭлСи Коллинз Ферри Роуд, 3711, Моргантаун, Западная Вирджиния 26505, США +1 724-514-1800 www.viatris.com Viatris Specialty LLC 3711 Collins Ferry Road, Morgantown, WV 26505, USA +1 724-514-1800 www.viatris.com 7.1. Представитель держателя регистрационного удостоверения Претензии потребителей направлять по адресу: Российская Федерация ООО «Виатрис» 125315, г. Москва, Ленинградский проспект, д. 72, к. 4, 2-й этаж, пом. 9, ком. 1 Телефон: (+7) 495 130 05 50 Факс: (+7) 495 130 05 51 Электронная почта:[email protected] Республика Беларусь Представительство общества с ограниченной ответственностью «MEDA Pharmaceuticals Switzerland GmbH» (Швейцарская Конфедерация) 220039, Республика Беларусь, Минск, ул. Воронянского 7А, офис 905 Телефон: +375 17 377 43 12 Электронная почта:[email protected] Республика Казахстан Представительство «МЕДА Фармасьютикалз Швейцария ГмбХ» 050051, Казахстан, г. Алматы, пр. Достык 97, офис 8 Телефон: +7 727 2641794 Электронная почта:[email protected] Республика Армения 0012, Армения, Ереван, ул. Комитас 7/4, оф. 12 Телефон: +374 44 838833 Электронная почта:[email protected];[email protected] Кыргызская Республика 7200028, Кыргызская Республика, Бишкек, 7 микрорайон, д. 49, оф.11 Телефон: +996 559 777 147 Электронная почта:[email protected];[email protected]

Модель:

RUR 279

Показания Депрессии различной этиологии. Нервная булимия. Обсессивно-компульсивное расстройство. Предменструальное дисфорическое расстройство Противопоказания Противопоказания Повышенная чувствительность к препарату. Детский и подростковый возраст до 18 лет. Одновременный приём ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и период до 14 дней после их отмены. Как минимум 5-недельный интервал должен быть между прекращением применения флуоксетина и началом применения МАО. Если флуоксетин прописан для постоянного применения и/или в высоких дозах, интервал перед применением МАО должен быть увеличен. Одновременный приём пимозида. Одновременный приём тиоридазина и период до 5 недель после его отмены С осторожностью: Сахарный диабет, эпилепсия (в т.ч. в анамнезе), суицидальная настроенность (см. раздел "Особые указания"). Беременность Беременность: эпидемиологические исследования, в которых оценивался риск, связанный с приемом флуоксетина на ранних сроках беременности, дали неоднозначные результаты без убедительного обоснования существования повышенного риска развития врожденных аномалий у плода. Однако в одном из мета­анализов указывается на потенциальный риск развития пороков сердечно-сосудистой системы у ребенка, если мать принимала флуоксетин во время первого триместра беременности. Также следует проявлять осторожность на поздних сроках беременности, поскольку в случае, если мать принимала препарат незадолго до родов, имеются редкие сообщения о развитии "синдрома отмены" у новорожденного (респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судороги, нестабильная температура, рвота, гипогликемия, мышечная гипотония или гипертония, тремор, непрекращающийся плач, кратковременное повышение нервно­рефлекторной возбудимости, трудности при кормлении, учащенное дыхание и раздражительность). Младенцы, матери которых принимали СИОЗС на поздних сроках беременности, находились в группе повышенного риска по развитию персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Флуоксетин может применяться во время беременности при условии, что предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Грудное вскармливание: флуоксетин проникает в грудное молоко, следовательно следует проявлять осторожность при назначении флуоксетина кормящимматерям. Если применение флуоксетина считается необходимым, кормлениегрудным молоком следует прекратить. В случае, если кормление грудным молоком продолжено, необходимо снизить дозу приема флуоксетина. Роды, о влиянии флуоксетина на процесс родов у человека не известно. Применение и дозы Депрессия. Начальная рекомендованная доза составляет 20 мг в сутки. Булимия. Рекомендованная доза составляет 60 мг в сутки. Обсессивно-компулъсивное расстройство. Рекомендованная доза составляет 20-60 мг в сутки. Предменструальное дисфорическое расстройство. Рекомендованная доза составляет 20 мг в сутки. Все показания. Рекомендованная доза может быть снижена или увеличена. Дозы более 80 мг/сутки систематически не изучались. Возраст. Корректировка дозы в зависимости от возраста не требуется. Приём пищи. Флуоксетин можно принимать в любое время независимо от приёма пищи. Сопутствующие заболевания и/или больных с нарушениями функции печени, сопутствующими заболеваниями или принимающих другие лекарства, следует уменьшить дозы и снизить частоту приёма. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: В приведённой ниже таблице кратко изложены основные побочные эффекты и их частота, зарегистрированные во время клинических испытаний и/или в пострегистрационном периоде. ТАБЛИЦЪ1 Включая анорексию 2 Включая ранние утренние пробуждения, нарушение засыпания, нарушение сна среди ночи 3 Включая кошмарные сновидения 4 Включая утрату либидо 5 Включая аноргазмию 6 Включая избыточную дневную сонливость и седацию 7 Включая "приливы" жара 8 Включая эритему, шелушение, потницу, эритематозную сыпь, фолликулярную сыпь, разлитую сыпь, макулезную сыпь, макуло-папулезную сыпь, кореподобную сыпь, папулезную сыпь, зудящую сыпь, везикулезную сыпь, умбиликальную сыпь 9 Включая поллакиурию 10 Включая отсутствие эякуляции, эякуляторную дисфункцию, преждевременную эякуляцию, задержку эякуляции, ретроградную эякуляцию 11 Включая кровотечения шейки матки, дисфункцию матки, маточные кровотечения, генитальные кровотечения, менометроррагию, меноррагию, метроррагию, полименорею, постменопаузальные кровотечения, вагинальные кровотечения 12 Включая астению 13 Может переходить в синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (Синдром Лайелла)14 Эти симптомы могут быть обусловлены имеющимся заболеванием.15 Включая кровоточивость варикознорасширенных вен пищевода, десен и слизистой оболочки ротовой полости, кровавую рвоту, кровянистый стул, гематомы (внутрибрюшные, перитонеальные), кровотечения (анальные, пищеводные, желудочные, верхних и нижних отделов кишечника, геморроидальные, перитонеальные, ректальные), кровянистый жидкий стул и энтероколит, геморрагический дивертикулит, геморрагический гастрит, мелена, геморрагические язвы (пищеводные, гастральные, дуоденальные). Сообщалось о случаях суицидальных мыслей и суицидального поведения на фоне терапии флуоксетином или вскоре после его отмены (см. раздел "Особые указания"). Переломы костей: данные эпидемиологических исследований, проводившихся главным образом среди пациентов в возрасте 50 лет и старше, указывают на повышение риска переломов костей у пациентов, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические антидепрессанты (ТЦА). Причины, ведущие к повышению этого риска, не установлены. Симптомы отмены, которые могут наблюдаться при завершении лечения флуоксетином:Прекращение приема флуоксетина обычно ведет к возникновению симптомов отмены. Наиболее часто сообщается о следующих реакциях: головокружение, сенсорное нарушение (включая парестезию), нарушение сна (включая бессонницу и насыщенные сновидения), астения, ажитация или тревога, тошнота и рвота, тремор и головная боль. Как правило, указанные явления имеют легкую или среднюю степень выраженности и тяжести и проходят самопроизвольно. Однако у некоторых пациентов они могут быть более выраженными и продолжительными (см. раздел "Особые указания"). В связи с этим пациентам, более не нуждающимся в терапии флуоксетином, рекомендуется отменять препарат, постепенно снижая дозу. Передозировка: Симптомы. Обычно передозировка только флуоксетином носит умеренный характер. Симптомы передозировки включают в себя тошноту, рвоту, судороги, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы от асимптоматической аритмии (атриовентрикулярный ритм и желудочковая аритмия) или изменений ЭКГ, характерных для удлинения интервала QTC, до остановки сердца (включая очень редкие случаи желудочковой тахикардии типа "пируэт"), нарушения со стороны дыхательной системы и признаки измененного состояния ЦНС от возбуждения до комы. Смертельные случаи вследствие передозировки флуоксетином были крайне редки. Лечение. Рекомендуется контролировать общее состояние и сердечную деятельность, наряду с проведением общих симптоматических и поддерживающих мероприятий. Специфический антидот неизвестен. Эффективность форсированного диуреза, диализа, гемоперфузии и перекрёстной трансфузии невысока. При лечении передозировки следует учитывать влияние применения несколькихлекарственных препаратов. Взаимодействие с другими ЛС: Флуоксетин и его основной метаболит норфлуоксетин имеют длительные периоды полувыведения, что необходимо учитывать при сочетании флуоксетина с другими препаратами, а также при его замене на другой антидепрессант. Флуоксетин обладает высоким сродством к белкам плазмы, поэтому сочетание флуоксетина с другими препаратами, которые также в значительной степени связываются с белками плазмы, может приводить к изменению их концентраций. Ингибиторы моно аминоксидазы (ИМАО). Не рекомендуется применение флуоксетина в комбинации с ИМАО-А (см. раздел "Противопоказания"), При применении флуоксетина в комбинации с ИМАО-В (селегилин) необходимо соблюдать особые меры предосторожности: существует риск развития серотонинового синдрома. Рекомендуется тщательный клинический мониторинг. Средства. влияющие на ЦНС. Были выявлены изменения концентрации фенитоина, карбамазепина, галоперидола, клозапина, имипрамина и дезипрамина в крови при сочетании их с флуоксетином. В отдельных случаях отмечались проявления интоксикации. Увеличение дозы указанных препаратов при их одновременном применении с флуоксетином следует проводить с осторожностью и под контролем динамики клинического состояния. Серотонинергические препараты Одновременный приём серотонинергических препаратов (например, СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), трамадола и триптанов) способствует повышению вероятности развития серотонинового синдрома. Одновременный приём триптанов способствует также повышению вероятности развития сужения коронарных сосудов и артериальной гипертензии. Бензодиазепины. При одновременном применении флуоксетина и бензодиазепинов возможно увеличение периода полувыведения последних. При совместном приёме диазепама или алпразолама с флуоксетином наблюдалось повышение концентрации бензодиазепина в крови и усиление его седативного действия. Литий и триптофан. Известно о случаях развития серотонинового синдрома при одновременном приёме СИОЗС и лития, либо триптофана, в связи с чем одновременное назначение флуоксетина с этими препаратами следует проводить с осторожностью. При одновременном приёме флуоксетина и лития необходим более частый и тщательный контроль клинического состояния. Лекарственные препараты метаболизируемые с участием изофермента CYP2D6 (пропафенон карбамазепин. трициклическиеантидепрессанты). Следует учитывать, что метаболизм флуоксетина (как и трициклических антидепрессантов, а также селективных серотонинергических антидепрессантов) осуществляется при участии изофермента CYP2D6 системы цитохромов печени. Одновременный приём препаратов, основным путем биотрансформации которых является метаболизм при участии изофермента CYP2D6, и имеющих малый интервал терапевтических доз (такие как пропафенон, карбамазепин, трициклические антидепрессанты), следует проводить с использованием минимальных терапевтических доз. Вышеизложенное применимо также в том случае, если прошло менее 5 недель после отмены флуоксетина. Непрямые антикоагулянты и другие препараты, влияющие на свёртывающую систему крови (варфарин. нестероидные противовоспалительные препараты аиетилсалшшловая кислота). Известно об изменении антикоагулянтного действия (по лабораторным показателям и/или клиническим проявлениям) без какой-либо общей характерной тенденции, но с вероятностью усиления кровотечений при одновременном приёме флуоксетина и оральных антикоагулянтов. Функциональное состояние свёртывающей системы крови у пациентов, получающих варфарин, должно тщательно контролироваться при назначении и отмене флуоксетина. Препараты. метаболизируемые при участии изофермента CYP3A4. В исследовании взаимодействия in vivo с применением флуоксетина в сочетании с однократными дозами терфенадина (субстрат изофермента CYP3A4) не наблюдалось увеличения плазменной концентрации терфенадина. Кроме того, исследования in vitro показали, что ингибирующая активность кетоконазола, мощного ингибитора изофермента CYP3A4, не менее чем в 100 раз превышает активность флуоксетина или норфлуоксетина при ингибировании метаболизма нескольких субстратов данного фермента, включая астемизол, цизаприд и мидазолам. Такие исследования указывают на то, что степень ингибирования активности изофермента CYP3A4 флуоксетином имеет небольшое клиническое значение. Электросудорожная терапия (ЭСТ). Имеются редкие сообщения об увеличении продолжительности судорог у пациентов, принимающих флуоксетин и получающих ЭСТ, в связи с этим рекомендуется соблюдать осторожность. Алкоголь. В экспериментальных исследованиях флуоксетин не способствовал увеличению концентрации алкоголя в крови, а также усилению эффектов алкоголя. Однако одновременный приём СИОЗС и алкоголя не рекомендуется. Средства. содержащие зверобой продырявленный. Как применительно и к другим СИОЗС, возможно развитие фармакодинамического взаимодействия между флуоксетином и средствами, содержащими зверобой продырявленный, что может приводить к усилению нежелательного действия. Тамоксифен. Флуоксетин, как сильный ингибитор изофермента CYP2D6, при одновременном применении снижает концентрацию активного метаболита тамоксифена (эндоксифена) в плазме крови на 65-75%. Поэтому при терапии тамоксифеном применения флуоксетина следует избегать Фармакологическое действие и фармакокинетика Препарат Прозак® является антидепрессантом, селективным ингибитором обратного захвата серотонина,что определяет его механизм действия. Флуоксетин практически не обладает сродством к другим рецепторам, например, к a 1, a 2- и бетта-адренергическим, серотонинергическим, дофаминергическим, гистаминергическим, мускариновым и ГАМК-рецепторам. Флуоксетин блокирует захват серотонина тромбоцитами человека Фармакокинетика: Абсорбция. При приёме внутрь флуоксетин хорошо всасывается. Прием пищи не оказывает влияния на системную биодоступность флуоксетина, хотя прием пищи может привести к задержке абсорбции на 1-2 часа, что, скорее всего, не имеет клинической значимости. Таким образом, флуоксетин можно принимать во время еды или вне зависимости от приема пищи. Связывание с белками плазмы Максимальная концентрация в плазме достигается через 6-8 часов. При концентрациях от 200 до 1000 нг/мл приблизительно 94,5% флуоксетина in vitro связано с белками сыворотки человека, включая альбумин и a 1-кислый гликопротеин. Флуоксетин имеет высокий объём распределения (20-40 л/кг). Значение Сmах - 15-55 нг/мл. Равновесные концентрации в плазме достигаются после приёма препарата в течение нескольких недель. Равновесные концентрации после продолжительного приёма препарата аналогичны концентрациям, наблюдаемым на 4-5 неделе приёма препарата. Метаболизм. После 30 дней приема препарата в дозе 40 мг/сутки наблюдалась концентрация флуоксетина в плазме в диапазоне от 91 до 302 нг/мл и концентрация норфлуоксетина от 72 до 258 нг/мл.У части (примерно 7%) популяции наблюдалась сниженная активность изофермента цитохрома Р450 2D6 (изофермента CYP2D6), осуществляющего метаболизм флуоксетина. Этих пациентов называют "медленными метаболизаторами" таких препаратов, как дебризохин, декстрометорфан и трициклических антидепрессантов (ТЦА). В исследовании с использованием меченых и немеченых энантиомеров, которые вводились в виде рацемической смеси, метаболизм S-флуоксетина у таких пациентов проходил медленнее, а концентрация S-флуоксетина, следовательно, у них была выше. Соответственно, концентрация S-норфлуоксетина в состоянии равновесия была ниже. Метаболизм R-флуоксетина у данных пациентов проходит нормально. При сравнении с нормальными метаболизаторами общая сумма равновесных плазменных концентраций 4 активных энантиомеров у медленных метаболизаторов не была существенно выше. Следовательно, общая фармакологическая активность была практически одинаковой. Метаболизм флуоксетина также идет через альтернативные ненасыщаемые пути (не через изофермент 2D6). Это объясняет достижение флуоксетином равновесного состояния вместо неограниченного увеличения концентрации. Так как в метаболизме флуоксетина, как и в метаболизме некоторых других соединений, включая ТЦА и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), участвует система изофермента CYP2D6, сочетанное применение с препаратами, которые также метаболизируются данной ферментной системой (такие как ТЦА), может привести к лекарственному взаимодействию. Выведение. Период полувыведения флуоксетина составляет от 4 до 6 дней, период полувыведения норфлуоксетина - от 4 до 16 дней. Длительный период полувыведения обуславливает персистирование флуоксетина в течение 5-6 недель после прекращения лечения флуоксетином. Преимущественный (примерно 60%) путь выведения - через почки. Особые группы пациентов. Пожилые пациенты Кинетические показатели здоровых пожилых пациентов сопоставимы с показателями пациентов более младшего возраста. Печеночная недостаточность: при печеночной недостаточности (алкогольный цирроз печени) период полураспада флуоксетина и норфлуоксетина увеличен до 7 и 12 дней соответственно. В таком случае необходимо рассмотреть возможность снижения частоты применения или более низких доз. Почечная недостаточность: после однократного приема флуоксетина у пациентов с легкой, средней или полной (анурия) почечной недостаточностью, кинетические параметры не были изменены по сравнению со здоровыми добровольцами. Однако, после повторного введения, может наблюдаться увеличение плато концентрации в плазме крови. Особые указания Суицидальный риск. При депрессиях существует вероятность суицидальных попыток, которые могут сохраняться до наступления стойкой ремиссии. Как и в случае других препаратов близкого фармакологического действия (антидепрессантов), были описаны отдельные случаи суицидальных мыслей и суицидального поведения на фоне терапии флуоксетином или вскоре после ее окончания. При других расстройствах, при которых применяется флуоксетин, также может возрастать риск развития суицидального поведения. Кроме того, эти расстройства могут сопутствовать большому депрессивному расстройству. Поэтому при лечении этих расстройств следует проявлять ту же осторожность, что и при лечении большого депрессивного расстройства. Несмотря на то, что влияние флуоксетина на возникновение подобных случаев не было установлено, данные объединенных исследований применения антидепрессантов при психических расстройствах выявили повышенный риск возникновения суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у пациентов детского и молодого возраста (моложе 25 лет) по сравнению с плацебо. Необходимо проводить тщательное наблюдение за пациентами, в частности с высоким риском развития суицидального поведения, особенно на ранних этапах лечения и после изменения дозировки. Пациенты, опекуны и ухаживающие за пациентами должны быть предупреждены о необходимости отслеживания любых клинических ухудшений состояния, суицидального поведения или мыслей и необычных изменений в поведении и должны немедленно обращаться к лечащему врачу при возникновении любого из этих признаков.В ходе исследований на взрослых пациентах с большим депрессивным расстройством в обеих группах, принимающих плацебо и флуоксетин, были установлены следующие факторы риска суицида. До лечения- более тяжелое течение депрессии- наличие мыслей о смерти. Во время лечения- утяжеление депрессии- развитие бессонницы.В ходе лечения флуоксетином фактором риска также явилось развитие тяжелой психомоторной активности (например, ажитации, акатизии, паники). Наличие или возникновение этих состояний до или во время терапии является основанием усилить клинический контроль или скорректировать проводимое лечение. Сердечно-сосудистые эффекты. При приеме флуоксетина может происходить удлинение интервала QT, а также возможно развитие желудочковой аритмии или желудочковой тахикардии типа "пируэт", о которых сообщалось в ходе постмаркетингового исследования флуоксетина. Флуоксетин следует применять с осторожностью пациентам с врожденным синдромом удлинения интервала QT, приобретенным синдромом удлинения интервала QT (например, при одновременном приеме флуоксетина с препаратами, удлиняющими интервал QT), при наличии в анамнезе указаний на увеличение продолжительности интервала QT у родственников пациента, при других клинических состояниях, предрасполагающих к развитию аритмии (например, при гипокалиемии или гипомагниемии, брадикардии, остром инфаркте миокарда или декомпенсированной сердечной недостаточности) или при повышении экспозиции флуоксетина (например, при сниженной функции печени). Пациентам со стабильными заболеваниями сердца флуоксетина, как и любого антидепрессанта, необходимо прекратить, если пациент находится в маниакальном состоянии. Акатизия/ психомоторное беспокойство. необходимо проводить исследование ЭКГ перед началом терапии флуоксетином. При развитии признаков аритмии во время терапии прием флуоксетина следует прекратить и провести исследование ЭКГ. Кожная сыпь. Сообщается о возникновении кожной сыпи, анафилактических реакций и прогрессирующих системных нарушений, иногда серьёзных с вовлечением в патологический процесс кожи, почек, печени и лёгких у пациентов, принимавших флуоксетин. При появлении кожной сыпи или других возможных аллергических реакций, этиология которых не может быть определена, приём флуоксетина следует отменить. Эпилептические припадки. Как и в случае других антидепрессантов, флуоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, у которых ранее отмечались эпилептические припадки. Терапия флуоксетином должна быть прекращена при развитии эпилептических припадков у любого пациента. Также терапию флуоксетином не следует назначать пациентам с нестабильной эпилепсией, пациентам с контролируемой эпилепсией необходимо тщательное наблюдение. Мании. Антидепрессанты необходимо применять с осторожностью пациентам с маниями/гипоманиями в анамнезе. Прием флуоксетина, как и любого антидепрессанта, необходимо прекратить, если пациент находится в маниакальном состоянии. Акатизия/ психомоторное беспокойство. Применение флуоксетина приводит к развитию акатизии, которая проявляется субъективно неприятными ощущениями или неусидчивостью, необходимостью постоянного движения, зачастую без возможности сидеть или стоять на месте. Чаще всего такие явления наблюдаются в период первых нескольких недель лечения. У пациентов с данными симптомами повышение дозы флуоксетина может иметь негативные последствия. Симптомы отмены. Часто при прекращении терапии флуоксетином, особенно при резкой отмене, отмечались симптомы отмены. В клинических исследованиях примерно у 60% пациентов развивались различные побочные явления при отмене терапии, как в группе флуоксетина, так и в группе плацебо. В группе флуоксетина 17% этих явлений носили тяжелый характер, в группе плацебо - 12%. Риск развития симптомов отмены зависит от нескольких факторов, включая длительность терапии, дозу и скорость уменьшения дозы. Наиболее часто сообщалось о головокружении, сенсорных нарушениях (включая парестезии), нарушениях сна (включая бессонницу и глубокий сон), астении, тревоге или возбуждении, тошноте и/или рвоте, треморе и головной боли. Обычно эти эпизоды были легкой и средней степени выраженности, однако у некоторых пациентов могли носить более выраженный характер. В большинстве случаев эти явления разрешаются самостоятельно в течение двух недель, но иногда могут быть более продолжительными (2-3 месяца и более). В связи с этим отмену терапии флуоксетином следует проводить постепенно, в течение одной или двух недель, в зависимости от потребностей пациента. Тамоксис. Ьен. Флуоксетин. как сильный ингибитор изофермента CYP2D6, может привести к снижению концентрации эндоксифена, одного из самых важных активных метаболитов тамоксифена. Поэтому при терапии тамоксифеном применения флуоксетина следует избегать. Потеря массы тела. При применении флуоксетина у пациентов может наблюдаться потеря массы тела, однако, обычно она пропорциональна исходной средней массе тела. Гипонатрнемия. Отмечались случаи гипонатриемии (в отдельных случаях уровень натрия в сыворотке крови был менее 110 ммоль/л). В основном подобные случаи отмечались у пожилых пациентов, у пациентов, получавших диуретики и у пациентов со снижением объёма циркулирующей крови. Гликемический контроль. У пациентов с диабетом во время лечения флуоксетином отмечалась гипогликемия, а после отмены препарата развивалась гипергликемия. В начале или после окончания лечения флуоксетином может потребоваться корректировка доз инсулина и/или гипогликемических препаратов для приёма внутрь. Печеночная/почечная недостаточность Флуоксетин подвергается интенсивному метаболизму в печени и выводится почками. Пациентам с выраженными нарушениями функции печени рекомендуется назначать более низкие дозы флуоксетина, либо назначать препарат через день. При приеме флуоксетина в дозе 20 мг/сут на протяжении двух месяцев пациентами с выраженными нарушениями функции почек (КК <: 10 мл/мин), нуждающимся в гемодиализе, не было выявлено отличий концентрации флуоксетина и норфлуоксетина в плазме крови от здоровых лиц, имеющих нормальную функцию почек. Мидоиаз. Сообщалось о мидриазе, связанном с приемом флуоксетина. Следует соблюдать осторожность при назначении флуоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или пациентам с риском развития острой закрытоугольной глаукомы. Повышенная кровоточивость. При применении СИОЗС сообщалось об экхимозе, пурпуре и других подобных нарушениях, связанных с повышением кровоточивости. Об экхимозе сообщалось нечасто, другие геморрагическиге явления (гинекологические кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения и др.) отмечались редко. Необходимо проявлять осторожность при терапии флуоксетином, в частности пациентам с сопутствующей терапией пероральными антикоагулянтами и другими препаратами, влияющими на функцию тромбоцитов (например, с такими атипичными антипсихотическими средствами, как клозапин, с фенотиазинами, с большинством трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными препаратами), а также с сопутствующей терапией препаратами, которые могут повысить склонность к кровотечениям и пациентам с кровотечениями в анамнезе. Электросудорожная терапия. У пациентов, получающих электросудорожную терапию, при применении флуоксетина в редких случаях отмечались продолжительные судорожные припадки. Рекомендуется проявлять осторожность при терапии флуоксетином у таких пациентов. Средства. содержащие зверобой продырявленный. При совместном применении СИОЗС (в том числе флуоксетина) со средствами, содержащими зверобой продырявленный, возможно усиление серотонинергических эффектов, таких как серотониновый синдром.В редких случаях сообщалось об ассоциированном с приемом флуоксетина развитии серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, особенно при совместном применении с другими серотонинергическими средствами (в том числе содержащими L-триптофан) и/или нейролептиками. Так как эти синдромы могут привести к угрожающему жизни состоянию, терапию флуоксетином следует прекратить в случае сочетания симптомов: гипертермии, ригидности, миоклонуса, расстройства вегетативной нервной системы с развитием колебания показателей жизненных функций, изменения психического состояния, включая спутанность сознания, раздражительности, крайнего возбуждения с возможным развитием делирия и комы) и назначить необходимую симптоматическую терапию. Все пациенты, принимающие антидепрессанты по любым показаниям, должны находиться под соответствующим наблюдением, необходим тщательный контроль за появлением признаков клинического ухудшения, суицидальных намерений и необычных изменений поведения, особенно в течение первых месяцев терапии или во время изменения дозировки (увеличения или снижения). Влияние на способность управлять транспортными средствами: На фоне приёма флуоксетина у здоровых добровольцев влияния на психическую и двигательную активность отмечено не было. Однако любой препарат, обладающий психотропным действием, потенциально может влиять на поведение и способность к рассуждению. Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от управления опасными механическими средствами, в том числе автомобилем, до тех пор, пока они не убедятся в том, что препарат не оказывает влияния на психическую и двигательную активность. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:Хранить при температуре 15-30 °С в защищённом от света месте. Хранить в местах, недоступных для детей. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Прозак® Международное непатентованное название:Флуоксетин. Форма выпуска:капсулы. Состав:Активное вещество флуоксетина гидрохлорид, эквивалентный 20 мг флуоксетина:Вспомогательные вещества: крахмал 205,64 мг, диметикон 2,0 мг:Состав оболочки капсулы: краситель патентный голубой V 3,0 мкг: краситель железа оксид жёлтый 67,0 мкг: титана диоксид 800,0 мкг: желатин q.s. до 50 мг: пищевые чернила (для нанесения идентификационной печати) следы. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство П N014206/01 Фармгруппа: антидепрессант. Дата регистрации: 17.03.2008. Окончание регстрации: . Описание:Капсулы: непрозрачные зелёные/кремовые, твёрдые желатиновые (размер 3), с нанесёнными на них логотипом LILLY и идентификационным кодом 3105. Содержимое капсулы: порошок белого цвета. Упаковка:капсулы 20 мг Упаковка: по 14 капсул в блистер из ПВХ/фольги алюминиевой. По 1 или 2 блистера вместе с инструкцией по применению помещают в пачку картонную. Срок годности:3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Владелец рег.удостоверения:Эли Лилли Восток С.А. Производитель:PATHEON FRANCE, S.A.S. Представительство

Модель:

RUR 753

Показания Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия амлодипином и рамиприлом в дозах, как в комбинации). Противопоказания Противопоказания Амлодипин Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина: Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), шок (включая кардиогенный): Обструктивный процесс, затрудняющий выброс крови из левого желудочка (например, клинически значимый стеноз аорты) Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда: Беременность: Период грудного вскармливания: Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не определены). Рамиприл Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный или идиопатический, а также свя­занный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ): Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний, в случае единственной почки): Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) <:90 мм.рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики: Гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана, или гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия: Первичный гиперальдостеронизм: Тяжёлая почечная недостаточность (КК<:20 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) Гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен): Беременность: Период грудного вскармливания: Нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими ци­тотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен): Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опыт клинического приме­нения недостаточен): Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен): Гемодиализ или гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно за­ряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Апоферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с применением декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Десенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насе­комых - пчел, ос: Острая стадия инфаркта миокарда у пациентов с такими заболеваниями как: - тяжелая сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA): - опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца: - "легочное" сердце. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с нарушением функции почек (КК менее 60 мл/мин) и пациентов с сахарным диабетом. Амлодипин+рамиприл Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препа­рата: Беременность: Период грудного вскармливания: Почечная недостаточность: КК<:20 мл/мин на 1,73 м площади поверхности тела: Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен). С осторожностью: С осторожностью применять комбинацию амлодипин+рамиприл при следующих заболе­ваниях и состояниях: - атеросклеротические поражения коронарных и церебральных артерий (опасность чрез­мерного снижения АД): - повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при кото­ром при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: - выраженная, особенно злокачественная АГ, - ХСН, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства (ЛС) с антигипертензивным действием, - гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обе­их почек), - предшествующий прием диуретиков, - нарушения водно-электролитного баланса, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе на фоне приема диуретиков, бессолевой диеты, диареи, рвоты, обиль­ного потоотделения): - одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен (при двойной бло­каде РААС повышается риск резкого снижения АД, гиперкалиемии и ухудшения функции почек): - нарушения функции печени - недостаточность опыта применения: возможно как усиле­ние, так и ослабление эффектов рамиприла: при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС: - нарушение функции почек (КК более 20 мл/мин.): - состояние после трансплантации почек: - системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызвать изменения в картине периферической крови (в том числе аллопуринолом, прокаинамидом) - возмож­но угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза: - сахарный диабет - риск развития гиперкалиемии: - пожилой возраст - риск усиления антигипертензивного действия: - гиперкалиемия: - гипонатриемия: - ХСН неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA: - аортальный стеноз: - синдром слабости синусового узла: - митральный стеноз: - артериальная гипотензия: - единственная функционирующая почка: - реноваскулярная гипертензия: - одновременное применение дантролена, эстрамустина, калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли, препаратов лития: - хирургическое вмешательство/общая анестезия: - проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN69®). Беременность Беременность Препарат противопоказан для применения, так как рамиприл может оказать неблагопри­ятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и ново­рожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить бе­ременность. Если женщина планирует беременность, то лечение препаратом должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом следует как можно ско­рее прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при приме­нении которых риск для ребенка будет наименьшим. Период грудного вскармливания Если лечение препаратом необходимо в период грудного вскармливания, оно должно быть прекращено (данные по выведению амлодипина и рамиприла с грудным молоком женщин отсутствуют). Фертильность Амлодипин У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, наблюдались обра­тимые биохимические изменения в головках сперматозоидов. Клинические данные недо­статочны для оценки потенциального эффекта амлодипина на фертильность. Применение и дозы Применять Эгипрес внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, в одно и то же время, вне зависи­мости от приёма пищи. Доза препарата Эгипрес подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата: рамиприла и амлодипина у пациентов с АЕ. Препарат Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов не может применяться для начальной терапии. Если больным необходима коррекция доз, то её сле­дует проводить только с помощью титрации доз активных компонентов в монотерапии. Только после этого возможно применение препарата Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов в нижеприведенных комбинациях. При терапевтической необходимости доза препарата Эгипрес может быть изменена на ос­новании индивидуального титрования доз отдельных компонентов: 2,5 мг амлодипина + 2,5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла. Эгипрес в дозе 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла является максимальной суточной до­зой препарата, которую не рекомендуется превышать. Дозировки 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) и 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу) явля­ются максимальными суточными дозами. Взрослые У пациентов, принимающих диуретики, препарат следует назначать с осторожностью, вследствие риска нарушения водно-электролитного баланса. У этих пациентов следует контролировать функцию почек и содержание калия в крови. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью Выведение амлодипина и рамиприла и его метаболитов у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью замедлено. Поэтому у таких пациентов необхо­димо регулярно контролировать содержание креатинина и калия в плазме крови. Эгипрес может назначаться пациентам с КК равным или превышающем 60 мл/мин. При КК<:60 мл/мин, а также у пациентов с АГ, находящихся на гемодиализе, Эгипрес рекомен­дуется только пациентам, получавшим 2.5 мг или 5 мг рамиприла как оптимальную под­держивающую дозу по ходу титрования индивидуальной дозы. Нет необходимости титро­вания индивидуальной дозы амлодипина у пациентов с нарушением функции почек. Эгипрес противопоказан пациентам с КК<:20 мл/мин/1.73 м площади поверхности тела. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью выра­женности почечной недостаточности. Пациенты с печеночной недостаточностью Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эгипрес пациентам с пече­ночной недостаточностью из-за отсутствия рекомендаций по дозированию препарата у таких пациентов. Эгипрес рекомендуется только пациентам, получавшим 2.5 мг рами­прила как оптимальную поддерживающую дозу по ходу титрования индивидуальной до­зы. Дети и подростки Эгипрес не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения рамиприла и амлодипина у данных групп па­циентов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Указанные ниже нежелательные эффекты даются в соответствии со следующими града­циями частоты их возникновения по классификации ВОЗ: очень частые: более 1/10 (более 10%): частые: более 1/100 но менее 1/10 (более 1%, но менее 10%): нечастые: более 1/1000 но менее 1/100 (более 0,1%, но менее 1%): редкие: более 1/10000 но менее 1/1000 (более 0,01%, но менее 0,1%): очень редкие: менее 1/10000 (менее 0,01%). Амлодипин Со стороны ССС: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), ощущение сердцеби­ения: нечасто - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит: редко - развитие или усугубление СН: очень редко - нарушения ритма сердца (включая бра­дикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), ИМ, боли в грудной клет­ке, мигрень. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто - артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз: редко - миастения. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - ощущение жара и прили­вов крови к коже лица, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сон­ливость: нечасто - недомогание, обморок, повышенное потоотделение, астения, гипестезии, парестезии, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, лабильность настро­ения, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога: редко - судороги, апатия: очень редко - атаксия, амнезия, зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома. Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в брюшной полости, тошнота: не­часто - рвота, изменения режима дефекации (включая запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда: редко - гиперплазия десен, повышение аппетита: очень редко - гастрит, панкреатит, гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности "печеночных" трансаминаз, гепатит. Со стороны крови: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, лейкопения. Метаболические нарушения: очень редко - гипергликемия. Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, ринит: очень редко - кашель. Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - учащенное мочеиспускание, бо­лезненное мочеиспускание, никтурия, импотенция: очень редко - дизурия, полиурия. Аллергические реакции: нечасто - кожный зуд, сыпь: очень редко - ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница. Прочие: нечасто - алопеция, "звон" в ушах, гинекомастия, увеличение/снижение массы тела, нарушение зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнкти­вит, боль в глазах, извращение вкуса, озноб, носовое кровотечение: редко - дерматит: очень редко - паросмия, ксеродермия, "холодный" пот, нарушение пигментации кожи. Рамиприл Со стороны сердца: нечасто - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокар­дии или ИМ, тахикардия, аритмии (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отеки. Со стороны сосудов: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической ре­гуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния: не­часто - "приливы" крови к коже лица: редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит: частота не­известна - синдром Рейно. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС): часто - головная боль, ощущение "легкости" в голове: нечасто - головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствитель­ности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), парестезии (ощущение жже­ния): редко - тремор, нарушение равновесия: частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния, нарушение психомоторных реакций, паросмия (нарушение восприятия запахов). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения зрения, включая нечеткость зрительно­го восприятия: редко - конъюнктивит. Нарушения со стороны органа слуха: редко - нарушения слуха, звон в ушах. Со стороны психики: нечасто - подавленное настроение, тревога, нервозность, двига­тельное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость: редко - спутанность созна­ния: частота неизвестна - нарушение концентрации внимания. Со стороны дыхательной системы: часто - "сухой" кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка: нечасто - бронхоспазм, включая утя­желение течения бронхиальной астмы, заложенность носа. Со стороны пищеварительной системы: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, дис­пепсия, диарея, тошнота, рвота: нечасто - панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизи­стой оболочки полости рта: редко - глоссит: частота неизвестна - афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта). Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто - повышение активности "печеноч­ных" ферментов и содержания конъюгированного билирубина в плазме крови: редко - холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения: частота неизвестна - острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко). Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушение функции почек, вклю­чая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и кре­атинина в крови. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто - преходящая импо­тенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо: частота неизвестна - гине­комастия. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия: редко - лейко­пения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в пе­риферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения: частота неизвестна - угнетение костно-мозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности, макулопапулезная: нечасто - ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение): редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис: очень редко - реакции фотосенсибилизации: ча­стота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазопо­добный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энанте­ма, алопеция. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - мышеч­ные судороги, миалгия: нечасто - артралгия. Со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто - повыше­ние содержания калия в крови: нечасто - анорексия, снижение аппетита: частота неиз­вестна - снижение концентрации натрия в крови, синдром неадекватной секреции анти- диуретического гормона. Со стороны иммунной системы, частота неизвестна - анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактиче­ских или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител. Общие нарушения: часто - боли в груди, чувство усталости: нечасто - повышение температуры тела: редко - астения (слабость). Передозировка: Информация о передозировке препарата Эгипрес отсутствует. Амлодипин Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (существует вероятность появления выра­женной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода). Лечение: Назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозиров­ки), промывание желудка, придание возвышенного положения конечностям, активное поддержание функций ССС, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль за ОЦК и диурезом. Для восстановления тонуса сосудов и АД, если нет противопоказаний, может оказаться полезным применение сосудосуживающих препаратов. Используют внутривенное введе­ние глюконата кальция. Амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, поэтому ге­модиализ малоэффективен. Рамиприл Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного сниже­ния АД, шока: брадикардия или рефлекторная тахикардия, водно-электролитные наруше­ния, острая почечная недостаточность, ступор. Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов, натрия сульфата (по возможно­сти в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения АД пациента следует уложить, ноги приподнять, активно поддерживать функции ССС: к терапии по восполне­нию ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть добавле­но введение альфа 1-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин) и ангиотензинамида. В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потре­боваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке необ­ходимо мониторировать содержание креатинина и электролитов в сыворотке крови. Рамиприлат плохо выводится из крови с помощью гемодиализа. Взаимодействие с другими ЛС: Амлодипин Можно ожидать, что ингибиторы ферментов микросомального окисления печени (эрит­ромицин у молодых, дилтиазем у пожилых, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) будут повышать концентрацию амлодипина в плазме крови, усиливая риск побочных эффектов, а индукторы ферментов микросомального окисления печени - уменьшать. При одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлоди­пина не меняется. Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. В отличие от других блокаторов "медленных" кальциевых каналов (БМКК), не было об­наружено клинически значимого взаимодействия амлодипина (III поколение БМКК) при совместном применении с НПВП, особенно индометацином. Возможно усиление антиангинального и антигипертензивного действия БМКК при сов­местном применении с тиазидными и "петлевыми" диуретиками, верапамилом, ингибито­рами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также повышение их антигипертен­зивного действия при совместном применении с альфа 1-адреноблокаторами, нейролепти­ками. Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного эффекта обычно не наблю­дали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодарон и хинидин). При совместном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсут­ствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина. Однократный прием алюминий/магний-содержащих антацидов не оказывает существен­ного влияния на фармакокинетику амлодипина. Однократный прием 100 мг силденафила у больных эссенциальной гипертензией не ока­зывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина. Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопро­вождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев со­держание дигоксина в сыворотке и его почечный клиренс не изменяются. При однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает суще­ственного влияния на фармакокинетику этанола. Амлодипин не влияет на изменение протромбинового времени, вызванное варфарином. Амлодипин не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина. Не рекомендуемые комбинации Одновременное применение дантролена (в/в введение), индукторов изоферментов систе­мы цитохрома СУРЗА4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного) и ингибиторов изоферментов системы цитохрома СУРЗА4 (ингибиторы протеазы, противо­грибковые препараты группы азолов, макролиды, например, эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем). Рамиприл Противопоказанные комбинации Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхно­стью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемо­фильтрации: применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП - риск развития тяже­лых анафилактических реакций. Нерекомендуемые комбинации С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) и другими препаратами (в том числе с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), с триметопримом, такролимусом, циклоспорином) - возможно развитие гиперкалемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью С антигипертензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для об­щей и местной анестезии, этанолом, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) - потенцирование антигипертензивного эффекта. При комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД. С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) - уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регу­лярный контроль АД. С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении. С солями лития - повышение содержания лития в сыворотке и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин), а также с вилдаглиптином - в связи с увеличением частоты развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Комбинации, которые следует принимать во внимание С НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. С натрия хлоридом - ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эф­фективное лечение симптомов ХСН. С этанолом - усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблаго­приятное воздействие этанола на организм. С эстрогенами - ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидко­сти). Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых ана­филактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Фармакологическое действие и фармакокинетика Амлодипин Амлодипин - производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецеп­торами, блокирует "медленные" кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный пере­ход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени - в глад­комышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляю­щим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Амлодипин уменьшает ишемию миокарда следующими двумя путями: - Расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает ОПСС (постнагруз­ку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде. - Расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением. У пациентов с АГ суточная доза амлодипина обеспечивает снижение АД на протяжении 24 ч (как в положении на спине, так и стоя). Благодаря медленному началу действия, амлодипин не вызывает резкого снижения АД. У пациентов со стенокардией разовая суточная доза препарата увеличивает продолжи­тельность выполнения физической нагрузки, задерживает развитие очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физической нагрузки, снижает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Применение амлодипина у пациентов с ИБС У пациентов с заболеваниями ССС (включая коронарный атеросклероз с поражением от одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий и атеросклероза сонных артерий), перенес­ших ИМ, чрезкожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛП) или страдающих стенокардией) применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, значительно снижает летальность от сердечно­сосудистых причин, ИМ, инсульта, ТЛП, аорто-коронарного шунтирования, приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирова­ния ХСН, снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока. Применение амлодипина у пациентов с СП. Амлодипин не повышает риск смерти или развития осложнений и смертельных исходов у пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA на фоне терапии дигоксином, диуретиками и инги­биторами АИФ. У пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких. Амлодипин не вызывает неблагоприятных метаболических эффектов, в том числе он не влияет на содержание показателей липидного профиля. Рамиприл Рамиприлат, образующийся при участии "печеночных" ферментов активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент (АИФ), кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензи­на I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопретективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов (ПГ), стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приво­дит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыво­ротке. При снижении содержания ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влия­ние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повыше­нию активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, "сухого" кашля) связано с повышением активности брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием рамиприла приводит к снижению АД в положении на спине и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных со­кращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема пре­парата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение прие­ма препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие син­дрома "отмены"). У пациентов с АГ рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии мио­карда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюда­ется увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости фи­зической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах ге­модиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиа­бетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным факто­ром риска (микроальбуминурия, АГ, увеличение содержания общего холестерина, сниже­ние содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение) добав­ление рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, ра­миприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах ревас­куляризации, замедляет возникновение или прогрессирование ХСН. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (ОИМ) (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки ОИМ, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования ХСН до тяжелой - III-IV функциональный класс (ФК) по класси­фикации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития СН (на 26%). В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с АГ, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропа­тии и возникновения микроальбуминурии. Фармакокинетика: Амлодипин После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТСmах) при пероральном приеме составляет 6-12 ч. Абсолютная биодоступность оставляет 64-80%. Vd составляет при­мерно 21 л/кг. Связь с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Препарат проникает через гематоэнцефалический ба­рьер. Т1/2 из плазмы крови составляет около 35-50 ч, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. У пациентов с печеночной недостаточностью и тяжелой ХСН Т1/2 увели­чивается до 56-60 ч. Общий клиренс - 0,43 л/ч/кг. Стабильная Css (5-15 нг/мл) достигается через 7-8 дней постоянного приема амлодипина, он метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 10% исходного препарата и 60% метаболитов выводится почками, а 20% - через кишечник. Выведение с грудным молоком неизвестно. В ходе гемодиализа амлодипин не удаляется. Применение у больных почечной недостаточностью Т1/2 из плазмы крови у больных с почечной недостаточностью увеличивается до 60 ч. Из­менение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью наруше­ния функции почек. Применение у пожилых пациентов У пожилых пациентов ТСmах и Сmах амлодипина практически не отличаются от таковых у более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста, страдающих ХСН, отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т1/2 до 65 ч. Рамиприл После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на степень всасыва­ния. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (глав­ным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его един­ственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингиби­рования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в резуль­тате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Ра­миприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность рамиприлата после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг ра­миприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах). После приема рамиприла внутрь максимальные концентрации в плазме крови (Стmах) ра­миприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч, соответственно. Снижение концен­трации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медлен­ным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация (Css) рамиприлата до­стигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата "эф­фективный" Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч. Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%. После внутривенного (в/в) введения объемы распределения (Vd) рамиприла и рамиприла­та составляют приблизительно 90 и 500 л, соответственно. После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радио­активности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в/в введения ра­миприла, 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. По­сле в/в введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема. Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%. При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведе­ние рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у пациен­тов с нормальной функцией почек. При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нару­шение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата. У здоровых добровольцев и у пациентов с АГ после 2 недель лечения рамиприлом в су­точной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рами­прилата. У пациентов с ХСН после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5-1,8-кратное увеличение концентраций рамиприлата в плазме крови и пло­щади под фармакокинетической кривой концентрации вещества в плазме в зависимости от времени (AUC). У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев. Особые указания Особые указания, относящиеся к рамиприлу и амлодипину, применимы к препарату Эгипрес. Особые указания, относящиеся к приему амлодипина При лечении АГ амлодипин может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитратов пролонгированного действия, суб­лингвальным нитроглицерином, НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средства­ми для приема внутрь. При лечении стенокардии амлодипин можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в том числе у пациентов, рефрактерных к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах. Амлодипин не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и ли­пиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму/вазоконстрикции. Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушени­ем функций печени может потребоваться меньшая дозировка. Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен). Особые указания, относящиеся к приему рамиприла Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или, по край­ней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК). После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуре­тиков (особенно "петлевых"), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюде­ние за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если рамиприл используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной ак­тивностью РААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале ле­чения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной АГ и СН, в особенности в острой стадии ИМ, лечение с применени­ем рамиприла следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развити­ем острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ: в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек. У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри­мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной арте­риальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевро­тического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, ло­кализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь): также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введе­ния в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирова­ния симптомов, но не менее 24 ч. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них: в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто­мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре­менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчел, ос) развивают­ся быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим ЛС дру­гого класса. При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро разви­вающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведе­ния гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производи­телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого ро­да мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратами рамиприла может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым цирро­зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду­предить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется прекра­тить прием ингибитора АПФ за 24 часа до хирургического вмешательства. На основании результатов эпидемиологических исследований предполагается, что одно­временный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторами АПФ, для выявления артериальной гипо­тензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соот­ветствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения по­чечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ. На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать "сухой" кашель. Кашель длитель­но сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента "сухого" кашля следует помнить о возможном ятрогенном характе­ре этого симптома. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас, на фоне приема ин­гибиторов АПФ развивается ангионевротический отек. Рамиприл, как и другие ингибито­ры АПФ, возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациен­тов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это разли­чие обусловлено тем, что у пациентов с АГ негроидной расы чаще отмечается низкая ак­тивность ренина. Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения) включает: Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке) При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду­ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односто­ронним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже не­значительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек). Контроль содержания электролитов Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН. Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейко­цитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула) Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возмож­ной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у паци­ентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединитель­ной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее разви­тия, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (чис­ло нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увели­чения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины перифе­рической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также кон­троль числа тромбоцитов в периферической крови. Определение активности "печеночных" ферментов, концентрации билирубина в крови При появлении желтухи или значимого повышения активности "печеночных" ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациен­том. Влияние на способность управлять транспортными средствами: В период лечения препаратом рекомендуется воздерживаться от управления транспорт­ными средствами и от занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно в начале лечения, и у пациентов, принимающих ди­уретические ЛС, снижение концентрации внимания). После первой дозы, а также после значительного повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с техническим оборудованием в течение нескольких часов. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Эгипрес® Международное непатентованное название:Амлодипин + Рамиприл. Форма выпуска:капсулы. Состав:Состав на 1 капсулу: Действующие вещества: амлодипина безилат 3,475/6,95/6,95/13,9/13,9 мг (что соответ­ствует амлодипина 2,5/5/5/10/10 мг) и рамиприл 2,5/5/10/5/10 мг. Вспомогательные вещества: кросповидон 10/20/40/40/40 мг, гипромеллоза 0,59/1,18/2,36/2,36/2,36 мг, целлюлоза микрокристаллическая 57,41/114,82/229,64/229,64/229,64 мг, глицерил дибегенат 1,025/2,05/4,1/4,1/4,1 мг. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 37350 (капсулы 2,5 мг+2,5 мг): краситель железа оксид красный (Е172), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 51072 (капсулы 5 мг+5 мг): краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 51072/37350 (капсулы 5 мг+10 мг): крышка: титана диоксид, краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид красный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007/37350 (капсулы 10 мг+5 мг): крышка: титана диоксид, краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид крас­ный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007 (капсулы 10 мг+10 мг): краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), титана диоксид, желатин. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство ЛП-002402 Фармгруппа: гипотензивное средство комбинированное (ангиотензинпревращающего фермента ингибитор + блокатор "медленных" кальциевых каналов)Дата регистрации: 18.03.2014. Окончание регстрации: . Описание:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-розового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающие­ся, с основанием и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Упаковка:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг, 5 мг+5 мг, 5 мг+10 мг, 10 мг+5 мг, 10 мг+ 10 мг. По 7 или 10 капсул в блистере из комбинированной пленки "cold" (поли- амид/алюминиевая фольга УПВХ)//алюминиевая фольга. 4 или 8 блистеров (по 7 капсул) или 3 или 9 блистеров (по 10 капсул) в картонной пачке вместе с инструкцией по приме­нению. Срок годности:3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Владелец рег.удостоверения:Эгис Фармацевтический завод ОАО Производитель:EGIS PHARMACEUTICALS, Plc. Представительство:ЭГИС ЗАО фармацевтический завод

Модель:

RUR 998

Показания Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия амлодипином и рамиприлом в дозах, как в комбинации). Противопоказания Противопоказания Амлодипин Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина: Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), шок (включая кардиогенный): Обструктивный процесс, затрудняющий выброс крови из левого желудочка (например, клинически значимый стеноз аорты) Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда: Беременность: Период грудного вскармливания: Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не определены). Рамиприл Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный или идиопатический, а также свя­занный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ): Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний, в случае единственной почки): Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) <:90 мм.рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики: Гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана, или гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия: Первичный гиперальдостеронизм: Тяжёлая почечная недостаточность (КК<:20 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) Гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен): Беременность: Период грудного вскармливания: Нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими ци­тотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен): Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опыт клинического приме­нения недостаточен): Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен): Гемодиализ или гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно за­ряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Апоферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с применением декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Десенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насе­комых - пчел, ос: Острая стадия инфаркта миокарда у пациентов с такими заболеваниями как: - тяжелая сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA): - опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца: - "легочное" сердце. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с нарушением функции почек (КК менее 60 мл/мин) и пациентов с сахарным диабетом. Амлодипин+рамиприл Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препа­рата: Беременность: Период грудного вскармливания: Почечная недостаточность: КК<:20 мл/мин на 1,73 м площади поверхности тела: Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен). С осторожностью: С осторожностью применять комбинацию амлодипин+рамиприл при следующих заболе­ваниях и состояниях: - атеросклеротические поражения коронарных и церебральных артерий (опасность чрез­мерного снижения АД): - повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при кото­ром при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: - выраженная, особенно злокачественная АГ, - ХСН, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства (ЛС) с антигипертензивным действием, - гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обе­их почек), - предшествующий прием диуретиков, - нарушения водно-электролитного баланса, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе на фоне приема диуретиков, бессолевой диеты, диареи, рвоты, обиль­ного потоотделения): - одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен (при двойной бло­каде РААС повышается риск резкого снижения АД, гиперкалиемии и ухудшения функции почек): - нарушения функции печени - недостаточность опыта применения: возможно как усиле­ние, так и ослабление эффектов рамиприла: при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС: - нарушение функции почек (КК более 20 мл/мин.): - состояние после трансплантации почек: - системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызвать изменения в картине периферической крови (в том числе аллопуринолом, прокаинамидом) - возмож­но угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза: - сахарный диабет - риск развития гиперкалиемии: - пожилой возраст - риск усиления антигипертензивного действия: - гиперкалиемия: - гипонатриемия: - ХСН неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA: - аортальный стеноз: - синдром слабости синусового узла: - митральный стеноз: - артериальная гипотензия: - единственная функционирующая почка: - реноваскулярная гипертензия: - одновременное применение дантролена, эстрамустина, калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли, препаратов лития: - хирургическое вмешательство/общая анестезия: - проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN69®). Беременность Беременность Препарат противопоказан для применения, так как рамиприл может оказать неблагопри­ятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и ново­рожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить бе­ременность. Если женщина планирует беременность, то лечение препаратом должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом следует как можно ско­рее прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при приме­нении которых риск для ребенка будет наименьшим. Период грудного вскармливания Если лечение препаратом необходимо в период грудного вскармливания, оно должно быть прекращено (данные по выведению амлодипина и рамиприла с грудным молоком женщин отсутствуют). Фертильность Амлодипин У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, наблюдались обра­тимые биохимические изменения в головках сперматозоидов. Клинические данные недо­статочны для оценки потенциального эффекта амлодипина на фертильность. Применение и дозы Применять Эгипрес внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, в одно и то же время, вне зависи­мости от приёма пищи. Доза препарата Эгипрес подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата: рамиприла и амлодипина у пациентов с АЕ. Препарат Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов не может применяться для начальной терапии. Если больным необходима коррекция доз, то её сле­дует проводить только с помощью титрации доз активных компонентов в монотерапии. Только после этого возможно применение препарата Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов в нижеприведенных комбинациях. При терапевтической необходимости доза препарата Эгипрес может быть изменена на ос­новании индивидуального титрования доз отдельных компонентов: 2,5 мг амлодипина + 2,5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла. Эгипрес в дозе 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла является максимальной суточной до­зой препарата, которую не рекомендуется превышать. Дозировки 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) и 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу) явля­ются максимальными суточными дозами. Взрослые У пациентов, принимающих диуретики, препарат следует назначать с осторожностью, вследствие риска нарушения водно-электролитного баланса. У этих пациентов следует контролировать функцию почек и содержание калия в крови. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью Выведение амлодипина и рамиприла и его метаболитов у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью замедлено. Поэтому у таких пациентов необхо­димо регулярно контролировать содержание креатинина и калия в плазме крови. Эгипрес может назначаться пациентам с КК равным или превышающем 60 мл/мин. При КК<:60 мл/мин, а также у пациентов с АГ, находящихся на гемодиализе, Эгипрес рекомен­дуется только пациентам, получавшим 2.5 мг или 5 мг рамиприла как оптимальную под­держивающую дозу по ходу титрования индивидуальной дозы. Нет необходимости титро­вания индивидуальной дозы амлодипина у пациентов с нарушением функции почек. Эгипрес противопоказан пациентам с КК<:20 мл/мин/1.73 м площади поверхности тела. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью выра­женности почечной недостаточности. Пациенты с печеночной недостаточностью Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эгипрес пациентам с пече­ночной недостаточностью из-за отсутствия рекомендаций по дозированию препарата у таких пациентов. Эгипрес рекомендуется только пациентам, получавшим 2.5 мг рами­прила как оптимальную поддерживающую дозу по ходу титрования индивидуальной до­зы. Дети и подростки Эгипрес не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения рамиприла и амлодипина у данных групп па­циентов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Указанные ниже нежелательные эффекты даются в соответствии со следующими града­циями частоты их возникновения по классификации ВОЗ: очень частые: более 1/10 (более 10%): частые: более 1/100 но менее 1/10 (более 1%, но менее 10%): нечастые: более 1/1000 но менее 1/100 (более 0,1%, но менее 1%): редкие: более 1/10000 но менее 1/1000 (более 0,01%, но менее 0,1%): очень редкие: менее 1/10000 (менее 0,01%). Амлодипин Со стороны ССС: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), ощущение сердцеби­ения: нечасто - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит: редко - развитие или усугубление СН: очень редко - нарушения ритма сердца (включая бра­дикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), ИМ, боли в грудной клет­ке, мигрень. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто - артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз: редко - миастения. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - ощущение жара и прили­вов крови к коже лица, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сон­ливость: нечасто - недомогание, обморок, повышенное потоотделение, астения, гипестезии, парестезии, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, лабильность настро­ения, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога: редко - судороги, апатия: очень редко - атаксия, амнезия, зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома. Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в брюшной полости, тошнота: не­часто - рвота, изменения режима дефекации (включая запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда: редко - гиперплазия десен, повышение аппетита: очень редко - гастрит, панкреатит, гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности "печеночных" трансаминаз, гепатит. Со стороны крови: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, лейкопения. Метаболические нарушения: очень редко - гипергликемия. Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, ринит: очень редко - кашель. Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - учащенное мочеиспускание, бо­лезненное мочеиспускание, никтурия, импотенция: очень редко - дизурия, полиурия. Аллергические реакции: нечасто - кожный зуд, сыпь: очень редко - ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница. Прочие: нечасто - алопеция, "звон" в ушах, гинекомастия, увеличение/снижение массы тела, нарушение зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнкти­вит, боль в глазах, извращение вкуса, озноб, носовое кровотечение: редко - дерматит: очень редко - паросмия, ксеродермия, "холодный" пот, нарушение пигментации кожи. Рамиприл Со стороны сердца: нечасто - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокар­дии или ИМ, тахикардия, аритмии (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отеки. Со стороны сосудов: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической ре­гуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния: не­часто - "приливы" крови к коже лица: редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит: частота не­известна - синдром Рейно. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС): часто - головная боль, ощущение "легкости" в голове: нечасто - головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствитель­ности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), парестезии (ощущение жже­ния): редко - тремор, нарушение равновесия: частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния, нарушение психомоторных реакций, паросмия (нарушение восприятия запахов). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения зрения, включая нечеткость зрительно­го восприятия: редко - конъюнктивит. Нарушения со стороны органа слуха: редко - нарушения слуха, звон в ушах. Со стороны психики: нечасто - подавленное настроение, тревога, нервозность, двига­тельное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость: редко - спутанность созна­ния: частота неизвестна - нарушение концентрации внимания. Со стороны дыхательной системы: часто - "сухой" кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка: нечасто - бронхоспазм, включая утя­желение течения бронхиальной астмы, заложенность носа. Со стороны пищеварительной системы: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, дис­пепсия, диарея, тошнота, рвота: нечасто - панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизи­стой оболочки полости рта: редко - глоссит: частота неизвестна - афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта). Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто - повышение активности "печеноч­ных" ферментов и содержания конъюгированного билирубина в плазме крови: редко - холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения: частота неизвестна - острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко). Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушение функции почек, вклю­чая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и кре­атинина в крови. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто - преходящая импо­тенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо: частота неизвестна - гине­комастия. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия: редко - лейко­пения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в пе­риферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения: частота неизвестна - угнетение костно-мозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности, макулопапулезная: нечасто - ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение): редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис: очень редко - реакции фотосенсибилизации: ча­стота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазопо­добный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энанте­ма, алопеция. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - мышеч­ные судороги, миалгия: нечасто - артралгия. Со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто - повыше­ние содержания калия в крови: нечасто - анорексия, снижение аппетита: частота неиз­вестна - снижение концентрации натрия в крови, синдром неадекватной секреции анти- диуретического гормона. Со стороны иммунной системы, частота неизвестна - анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактиче­ских или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител. Общие нарушения: часто - боли в груди, чувство усталости: нечасто - повышение температуры тела: редко - астения (слабость). Передозировка: Информация о передозировке препарата Эгипрес отсутствует. Амлодипин Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (существует вероятность появления выра­женной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода). Лечение: Назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозиров­ки), промывание желудка, придание возвышенного положения конечностям, активное поддержание функций ССС, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль за ОЦК и диурезом. Для восстановления тонуса сосудов и АД, если нет противопоказаний, может оказаться полезным применение сосудосуживающих препаратов. Используют внутривенное введе­ние глюконата кальция. Амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, поэтому ге­модиализ малоэффективен. Рамиприл Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного сниже­ния АД, шока: брадикардия или рефлекторная тахикардия, водно-электролитные наруше­ния, острая почечная недостаточность, ступор. Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов, натрия сульфата (по возможно­сти в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения АД пациента следует уложить, ноги приподнять, активно поддерживать функции ССС: к терапии по восполне­нию ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть добавле­но введение альфа 1-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин) и ангиотензинамида. В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потре­боваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке необ­ходимо мониторировать содержание креатинина и электролитов в сыворотке крови. Рамиприлат плохо выводится из крови с помощью гемодиализа. Взаимодействие с другими ЛС: Амлодипин Можно ожидать, что ингибиторы ферментов микросомального окисления печени (эрит­ромицин у молодых, дилтиазем у пожилых, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) будут повышать концентрацию амлодипина в плазме крови, усиливая риск побочных эффектов, а индукторы ферментов микросомального окисления печени - уменьшать. При одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлоди­пина не меняется. Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. В отличие от других блокаторов "медленных" кальциевых каналов (БМКК), не было об­наружено клинически значимого взаимодействия амлодипина (III поколение БМКК) при совместном применении с НПВП, особенно индометацином. Возможно усиление антиангинального и антигипертензивного действия БМКК при сов­местном применении с тиазидными и "петлевыми" диуретиками, верапамилом, ингибито­рами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также повышение их антигипертен­зивного действия при совместном применении с альфа 1-адреноблокаторами, нейролепти­ками. Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного эффекта обычно не наблю­дали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодарон и хинидин). При совместном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсут­ствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина. Однократный прием алюминий/магний-содержащих антацидов не оказывает существен­ного влияния на фармакокинетику амлодипина. Однократный прием 100 мг силденафила у больных эссенциальной гипертензией не ока­зывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина. Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопро­вождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев со­держание дигоксина в сыворотке и его почечный клиренс не изменяются. При однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает суще­ственного влияния на фармакокинетику этанола. Амлодипин не влияет на изменение протромбинового времени, вызванное варфарином. Амлодипин не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина. Не рекомендуемые комбинации Одновременное применение дантролена (в/в введение), индукторов изоферментов систе­мы цитохрома СУРЗА4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного) и ингибиторов изоферментов системы цитохрома СУРЗА4 (ингибиторы протеазы, противо­грибковые препараты группы азолов, макролиды, например, эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем). Рамиприл Противопоказанные комбинации Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхно­стью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемо­фильтрации: применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП - риск развития тяже­лых анафилактических реакций. Нерекомендуемые комбинации С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) и другими препаратами (в том числе с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), с триметопримом, такролимусом, циклоспорином) - возможно развитие гиперкалемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью С антигипертензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для об­щей и местной анестезии, этанолом, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) - потенцирование антигипертензивного эффекта. При комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД. С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) - уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регу­лярный контроль АД. С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении. С солями лития - повышение содержания лития в сыворотке и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин), а также с вилдаглиптином - в связи с увеличением частоты развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Комбинации, которые следует принимать во внимание С НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. С натрия хлоридом - ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эф­фективное лечение симптомов ХСН. С этанолом - усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблаго­приятное воздействие этанола на организм. С эстрогенами - ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидко­сти). Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых ана­филактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Фармакологическое действие и фармакокинетика Амлодипин Амлодипин - производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецеп­торами, блокирует "медленные" кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный пере­ход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени - в глад­комышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляю­щим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Амлодипин уменьшает ишемию миокарда следующими двумя путями: - Расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает ОПСС (постнагруз­ку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде. - Расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением. У пациентов с АГ суточная доза амлодипина обеспечивает снижение АД на протяжении 24 ч (как в положении на спине, так и стоя). Благодаря медленному началу действия, амлодипин не вызывает резкого снижения АД. У пациентов со стенокардией разовая суточная доза препарата увеличивает продолжи­тельность выполнения физической нагрузки, задерживает развитие очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физической нагрузки, снижает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Применение амлодипина у пациентов с ИБС У пациентов с заболеваниями ССС (включая коронарный атеросклероз с поражением от одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий и атеросклероза сонных артерий), перенес­ших ИМ, чрезкожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛП) или страдающих стенокардией) применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, значительно снижает летальность от сердечно­сосудистых причин, ИМ, инсульта, ТЛП, аорто-коронарного шунтирования, приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирова­ния ХСН, снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока. Применение амлодипина у пациентов с СП. Амлодипин не повышает риск смерти или развития осложнений и смертельных исходов у пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA на фоне терапии дигоксином, диуретиками и инги­биторами АИФ. У пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких. Амлодипин не вызывает неблагоприятных метаболических эффектов, в том числе он не влияет на содержание показателей липидного профиля. Рамиприл Рамиприлат, образующийся при участии "печеночных" ферментов активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент (АИФ), кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензи­на I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопретективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов (ПГ), стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приво­дит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыво­ротке. При снижении содержания ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влия­ние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повыше­нию активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, "сухого" кашля) связано с повышением активности брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием рамиприла приводит к снижению АД в положении на спине и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных со­кращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема пре­парата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение прие­ма препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие син­дрома "отмены"). У пациентов с АГ рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии мио­карда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюда­ется увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости фи­зической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах ге­модиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиа­бетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным факто­ром риска (микроальбуминурия, АГ, увеличение содержания общего холестерина, сниже­ние содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение) добав­ление рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, ра­миприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах ревас­куляризации, замедляет возникновение или прогрессирование ХСН. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (ОИМ) (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки ОИМ, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования ХСН до тяжелой - III-IV функциональный класс (ФК) по класси­фикации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития СН (на 26%). В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с АГ, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропа­тии и возникновения микроальбуминурии. Фармакокинетика: Амлодипин После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТСmах) при пероральном приеме составляет 6-12 ч. Абсолютная биодоступность оставляет 64-80%. Vd составляет при­мерно 21 л/кг. Связь с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Препарат проникает через гематоэнцефалический ба­рьер. Т1/2 из плазмы крови составляет около 35-50 ч, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. У пациентов с печеночной недостаточностью и тяжелой ХСН Т1/2 увели­чивается до 56-60 ч. Общий клиренс - 0,43 л/ч/кг. Стабильная Css (5-15 нг/мл) достигается через 7-8 дней постоянного приема амлодипина, он метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 10% исходного препарата и 60% метаболитов выводится почками, а 20% - через кишечник. Выведение с грудным молоком неизвестно. В ходе гемодиализа амлодипин не удаляется. Применение у больных почечной недостаточностью Т1/2 из плазмы крови у больных с почечной недостаточностью увеличивается до 60 ч. Из­менение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью наруше­ния функции почек. Применение у пожилых пациентов У пожилых пациентов ТСmах и Сmах амлодипина практически не отличаются от таковых у более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста, страдающих ХСН, отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т1/2 до 65 ч. Рамиприл После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на степень всасыва­ния. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (глав­ным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его един­ственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингиби­рования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в резуль­тате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Ра­миприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность рамиприлата после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг ра­миприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах). После приема рамиприла внутрь максимальные концентрации в плазме крови (Стmах) ра­миприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч, соответственно. Снижение концен­трации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медлен­ным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация (Css) рамиприлата до­стигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата "эф­фективный" Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч. Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%. После внутривенного (в/в) введения объемы распределения (Vd) рамиприла и рамиприла­та составляют приблизительно 90 и 500 л, соответственно. После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радио­активности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в/в введения ра­миприла, 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. По­сле в/в введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема. Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%. При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведе­ние рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у пациен­тов с нормальной функцией почек. При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нару­шение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата. У здоровых добровольцев и у пациентов с АГ после 2 недель лечения рамиприлом в су­точной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рами­прилата. У пациентов с ХСН после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5-1,8-кратное увеличение концентраций рамиприлата в плазме крови и пло­щади под фармакокинетической кривой концентрации вещества в плазме в зависимости от времени (AUC). У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев. Особые указания Особые указания, относящиеся к рамиприлу и амлодипину, применимы к препарату Эгипрес. Особые указания, относящиеся к приему амлодипина При лечении АГ амлодипин может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитратов пролонгированного действия, суб­лингвальным нитроглицерином, НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средства­ми для приема внутрь. При лечении стенокардии амлодипин можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в том числе у пациентов, рефрактерных к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах. Амлодипин не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и ли­пиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму/вазоконстрикции. Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушени­ем функций печени может потребоваться меньшая дозировка. Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен). Особые указания, относящиеся к приему рамиприла Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или, по край­ней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК). После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуре­тиков (особенно "петлевых"), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюде­ние за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если рамиприл используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной ак­тивностью РААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале ле­чения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной АГ и СН, в особенности в острой стадии ИМ, лечение с применени­ем рамиприла следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развити­ем острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ: в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек. У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри­мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной арте­риальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевро­тического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, ло­кализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь): также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введе­ния в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирова­ния симптомов, но не менее 24 ч. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них: в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто­мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре­менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчел, ос) развивают­ся быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим ЛС дру­гого класса. При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро разви­вающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведе­ния гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производи­телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого ро­да мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратами рамиприла может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым цирро­зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду­предить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется прекра­тить прием ингибитора АПФ за 24 часа до хирургического вмешательства. На основании результатов эпидемиологических исследований предполагается, что одно­временный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторами АПФ, для выявления артериальной гипо­тензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соот­ветствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения по­чечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ. На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать "сухой" кашель. Кашель длитель­но сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента "сухого" кашля следует помнить о возможном ятрогенном характе­ре этого симптома. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас, на фоне приема ин­гибиторов АПФ развивается ангионевротический отек. Рамиприл, как и другие ингибито­ры АПФ, возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациен­тов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это разли­чие обусловлено тем, что у пациентов с АГ негроидной расы чаще отмечается низкая ак­тивность ренина. Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения) включает: Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке) При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду­ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односто­ронним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже не­значительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек). Контроль содержания электролитов Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН. Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейко­цитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула) Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возмож­ной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у паци­ентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединитель­ной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее разви­тия, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (чис­ло нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увели­чения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины перифе­рической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также кон­троль числа тромбоцитов в периферической крови. Определение активности "печеночных" ферментов, концентрации билирубина в крови При появлении желтухи или значимого повышения активности "печеночных" ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациен­том. Влияние на способность управлять транспортными средствами: В период лечения препаратом рекомендуется воздерживаться от управления транспорт­ными средствами и от занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно в начале лечения, и у пациентов, принимающих ди­уретические ЛС, снижение концентрации внимания). После первой дозы, а также после значительного повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с техническим оборудованием в течение нескольких часов. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Эгипрес® Международное непатентованное название:Амлодипин + Рамиприл. Форма выпуска:капсулы. Состав:Состав на 1 капсулу: Действующие вещества: амлодипина безилат 3,475/6,95/6,95/13,9/13,9 мг (что соответ­ствует амлодипина 2,5/5/5/10/10 мг) и рамиприл 2,5/5/10/5/10 мг. Вспомогательные вещества: кросповидон 10/20/40/40/40 мг, гипромеллоза 0,59/1,18/2,36/2,36/2,36 мг, целлюлоза микрокристаллическая 57,41/114,82/229,64/229,64/229,64 мг, глицерил дибегенат 1,025/2,05/4,1/4,1/4,1 мг. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 37350 (капсулы 2,5 мг+2,5 мг): краситель железа оксид красный (Е172), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 51072 (капсулы 5 мг+5 мг): краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 51072/37350 (капсулы 5 мг+10 мг): крышка: титана диоксид, краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид красный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007/37350 (капсулы 10 мг+5 мг): крышка: титана диоксид, краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид крас­ный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007 (капсулы 10 мг+10 мг): краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), титана диоксид, желатин. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство ЛП-002402 Фармгруппа: гипотензивное средство комбинированное (ангиотензинпревращающего фермента ингибитор + блокатор "медленных" кальциевых каналов)Дата регистрации: 18.03.2014. Окончание регстрации: . Описание:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-розового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающие­ся, с основанием и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Упаковка:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг, 5 мг+5 мг, 5 мг+10 мг, 10 мг+5 мг, 10 мг+ 10 мг. По 7 или 10 капсул в блистере из комбинированной пленки "cold" (поли- амид/алюминиевая фольга УПВХ)//алюминиевая фольга. 4 или 8 блистеров (по 7 капсул) или 3 или 9 блистеров (по 10 капсул) в картонной пачке вместе с инструкцией по приме­нению. Срок годности:3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Владелец рег.удостоверения:Эгис Фармацевтический завод ОАО Производитель:EGIS PHARMACEUTICALS, Plc. Представительство:ЭГИС ЗАО фармацевтический завод

Модель:

RUR 859

Показания Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия амлодипином и рамиприлом в дозах, как в комбинации). Противопоказания Противопоказания Амлодипин Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина: Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), шок (включая кардиогенный): Обструктивный процесс, затрудняющий выброс крови из левого желудочка (например, клинически значимый стеноз аорты) Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда: Беременность: Период грудного вскармливания: Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не определены). Рамиприл Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный или идиопатический, а также свя­занный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ): Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний, в случае единственной почки): Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) <:90 мм.рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики: Гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана, или гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия: Первичный гиперальдостеронизм: Тяжёлая почечная недостаточность (КК<:20 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) Гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен): Беременность: Период грудного вскармливания: Нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими ци­тотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен): Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опыт клинического приме­нения недостаточен): Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен): Гемодиализ или гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно за­ряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Апоферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с применением декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Десенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насе­комых - пчел, ос: Острая стадия инфаркта миокарда у пациентов с такими заболеваниями как: - тяжелая сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA): - опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца: - "легочное" сердце. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с нарушением функции почек (КК менее 60 мл/мин) и пациентов с сахарным диабетом. Амлодипин+рамиприл Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препа­рата: Беременность: Период грудного вскармливания: Почечная недостаточность: КК<:20 мл/мин на 1,73 м площади поверхности тела: Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен). С осторожностью: С осторожностью применять комбинацию амлодипин+рамиприл при следующих заболе­ваниях и состояниях: - атеросклеротические поражения коронарных и церебральных артерий (опасность чрез­мерного снижения АД): - повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при кото­ром при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: - выраженная, особенно злокачественная АГ, - ХСН, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства (ЛС) с антигипертензивным действием, - гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обе­их почек), - предшествующий прием диуретиков, - нарушения водно-электролитного баланса, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе на фоне приема диуретиков, бессолевой диеты, диареи, рвоты, обиль­ного потоотделения): - одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен (при двойной бло­каде РААС повышается риск резкого снижения АД, гиперкалиемии и ухудшения функции почек): - нарушения функции печени - недостаточность опыта применения: возможно как усиле­ние, так и ослабление эффектов рамиприла: при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС: - нарушение функции почек (КК более 20 мл/мин.): - состояние после трансплантации почек: - системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызвать изменения в картине периферической крови (в том числе аллопуринолом, прокаинамидом) - возмож­но угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза: - сахарный диабет - риск развития гиперкалиемии: - пожилой возраст - риск усиления антигипертензивного действия: - гиперкалиемия: - гипонатриемия: - ХСН неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA: - аортальный стеноз: - синдром слабости синусового узла: - митральный стеноз: - артериальная гипотензия: - единственная функционирующая почка: - реноваскулярная гипертензия: - одновременное применение дантролена, эстрамустина, калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли, препаратов лития: - хирургическое вмешательство/общая анестезия: - проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN69®). Беременность Беременность Препарат противопоказан для применения, так как рамиприл может оказать неблагопри­ятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и ново­рожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить бе­ременность. Если женщина планирует беременность, то лечение препаратом должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом следует как можно ско­рее прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при приме­нении которых риск для ребенка будет наименьшим. Период грудного вскармливания Если лечение препаратом необходимо в период грудного вскармливания, оно должно быть прекращено (данные по выведению амлодипина и рамиприла с грудным молоком женщин отсутствуют). Фертильность Амлодипин У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, наблюдались обра­тимые биохимические изменения в головках сперматозоидов. Клинические данные недо­статочны для оценки потенциального эффекта амлодипина на фертильность. Применение и дозы Применять Эгипрес внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, в одно и то же время, вне зависи­мости от приёма пищи. Доза препарата Эгипрес подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата: рамиприла и амлодипина у пациентов с АЕ. Препарат Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов не может применяться для начальной терапии. Если больным необходима коррекция доз, то её сле­дует проводить только с помощью титрации доз активных компонентов в монотерапии. Только после этого возможно применение препарата Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов в нижеприведенных комбинациях. При терапевтической необходимости доза препарата Эгипрес может быть изменена на ос­новании индивидуального титрования доз отдельных компонентов: 2,5 мг амлодипина + 2,5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла. Эгипрес в дозе 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла является максимальной суточной до­зой препарата, которую не рекомендуется превышать. Дозировки 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) и 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу) явля­ются максимальными суточными дозами. Взрослые У пациентов, принимающих диуретики, препарат следует назначать с осторожностью, вследствие риска нарушения водно-электролитного баланса. У этих пациентов следует контролировать функцию почек и содержание калия в крови. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью Выведение амлодипина и рамиприла и его метаболитов у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью замедлено. Поэтому у таких пациентов необхо­димо регулярно контролировать содержание креатинина и калия в плазме крови. Эгипрес может назначаться пациентам с КК равным или превышающем 60 мл/мин. При КК<:60 мл/мин, а также у пациентов с АГ, находящихся на гемодиализе, Эгипрес рекомен­дуется только пациентам, получавшим 2.5 мг или 5 мг рамиприла как оптимальную под­держивающую дозу по ходу титрования индивидуальной дозы. Нет необходимости титро­вания индивидуальной дозы амлодипина у пациентов с нарушением функции почек. Эгипрес противопоказан пациентам с КК<:20 мл/мин/1.73 м площади поверхности тела. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью выра­женности почечной недостаточности. Пациенты с печеночной недостаточностью Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эгипрес пациентам с пече­ночной недостаточностью из-за отсутствия рекомендаций по дозированию препарата у таких пациентов. Эгипрес рекомендуется только пациентам, получавшим 2.5 мг рами­прила как оптимальную поддерживающую дозу по ходу титрования индивидуальной до­зы. Дети и подростки Эгипрес не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения рамиприла и амлодипина у данных групп па­циентов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Указанные ниже нежелательные эффекты даются в соответствии со следующими града­циями частоты их возникновения по классификации ВОЗ: очень частые: более 1/10 (более 10%): частые: более 1/100 но менее 1/10 (более 1%, но менее 10%): нечастые: более 1/1000 но менее 1/100 (более 0,1%, но менее 1%): редкие: более 1/10000 но менее 1/1000 (более 0,01%, но менее 0,1%): очень редкие: менее 1/10000 (менее 0,01%). Амлодипин Со стороны ССС: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), ощущение сердцеби­ения: нечасто - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит: редко - развитие или усугубление СН: очень редко - нарушения ритма сердца (включая бра­дикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), ИМ, боли в грудной клет­ке, мигрень. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто - артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз: редко - миастения. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - ощущение жара и прили­вов крови к коже лица, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сон­ливость: нечасто - недомогание, обморок, повышенное потоотделение, астения, гипестезии, парестезии, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, лабильность настро­ения, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога: редко - судороги, апатия: очень редко - атаксия, амнезия, зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома. Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в брюшной полости, тошнота: не­часто - рвота, изменения режима дефекации (включая запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда: редко - гиперплазия десен, повышение аппетита: очень редко - гастрит, панкреатит, гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности "печеночных" трансаминаз, гепатит. Со стороны крови: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, лейкопения. Метаболические нарушения: очень редко - гипергликемия. Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, ринит: очень редко - кашель. Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - учащенное мочеиспускание, бо­лезненное мочеиспускание, никтурия, импотенция: очень редко - дизурия, полиурия. Аллергические реакции: нечасто - кожный зуд, сыпь: очень редко - ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница. Прочие: нечасто - алопеция, "звон" в ушах, гинекомастия, увеличение/снижение массы тела, нарушение зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнкти­вит, боль в глазах, извращение вкуса, озноб, носовое кровотечение: редко - дерматит: очень редко - паросмия, ксеродермия, "холодный" пот, нарушение пигментации кожи. Рамиприл Со стороны сердца: нечасто - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокар­дии или ИМ, тахикардия, аритмии (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отеки. Со стороны сосудов: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической ре­гуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния: не­часто - "приливы" крови к коже лица: редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит: частота не­известна - синдром Рейно. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС): часто - головная боль, ощущение "легкости" в голове: нечасто - головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствитель­ности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), парестезии (ощущение жже­ния): редко - тремор, нарушение равновесия: частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния, нарушение психомоторных реакций, паросмия (нарушение восприятия запахов). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения зрения, включая нечеткость зрительно­го восприятия: редко - конъюнктивит. Нарушения со стороны органа слуха: редко - нарушения слуха, звон в ушах. Со стороны психики: нечасто - подавленное настроение, тревога, нервозность, двига­тельное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость: редко - спутанность созна­ния: частота неизвестна - нарушение концентрации внимания. Со стороны дыхательной системы: часто - "сухой" кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка: нечасто - бронхоспазм, включая утя­желение течения бронхиальной астмы, заложенность носа. Со стороны пищеварительной системы: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, дис­пепсия, диарея, тошнота, рвота: нечасто - панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизи­стой оболочки полости рта: редко - глоссит: частота неизвестна - афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта). Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто - повышение активности "печеноч­ных" ферментов и содержания конъюгированного билирубина в плазме крови: редко - холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения: частота неизвестна - острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко). Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушение функции почек, вклю­чая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и кре­атинина в крови. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто - преходящая импо­тенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо: частота неизвестна - гине­комастия. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия: редко - лейко­пения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в пе­риферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения: частота неизвестна - угнетение костно-мозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности, макулопапулезная: нечасто - ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение): редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис: очень редко - реакции фотосенсибилизации: ча­стота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазопо­добный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энанте­ма, алопеция. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - мышеч­ные судороги, миалгия: нечасто - артралгия. Со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто - повыше­ние содержания калия в крови: нечасто - анорексия, снижение аппетита: частота неиз­вестна - снижение концентрации натрия в крови, синдром неадекватной секреции анти- диуретического гормона. Со стороны иммунной системы, частота неизвестна - анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактиче­ских или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител. Общие нарушения: часто - боли в груди, чувство усталости: нечасто - повышение температуры тела: редко - астения (слабость). Передозировка: Информация о передозировке препарата Эгипрес отсутствует. Амлодипин Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (существует вероятность появления выра­женной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода). Лечение: Назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозиров­ки), промывание желудка, придание возвышенного положения конечностям, активное поддержание функций ССС, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль за ОЦК и диурезом. Для восстановления тонуса сосудов и АД, если нет противопоказаний, может оказаться полезным применение сосудосуживающих препаратов. Используют внутривенное введе­ние глюконата кальция. Амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, поэтому ге­модиализ малоэффективен. Рамиприл Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного сниже­ния АД, шока: брадикардия или рефлекторная тахикардия, водно-электролитные наруше­ния, острая почечная недостаточность, ступор. Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов, натрия сульфата (по возможно­сти в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения АД пациента следует уложить, ноги приподнять, активно поддерживать функции ССС: к терапии по восполне­нию ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть добавле­но введение альфа 1-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин) и ангиотензинамида. В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потре­боваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке необ­ходимо мониторировать содержание креатинина и электролитов в сыворотке крови. Рамиприлат плохо выводится из крови с помощью гемодиализа. Взаимодействие с другими ЛС: Амлодипин Можно ожидать, что ингибиторы ферментов микросомального окисления печени (эрит­ромицин у молодых, дилтиазем у пожилых, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) будут повышать концентрацию амлодипина в плазме крови, усиливая риск побочных эффектов, а индукторы ферментов микросомального окисления печени - уменьшать. При одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлоди­пина не меняется. Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. В отличие от других блокаторов "медленных" кальциевых каналов (БМКК), не было об­наружено клинически значимого взаимодействия амлодипина (III поколение БМКК) при совместном применении с НПВП, особенно индометацином. Возможно усиление антиангинального и антигипертензивного действия БМКК при сов­местном применении с тиазидными и "петлевыми" диуретиками, верапамилом, ингибито­рами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также повышение их антигипертен­зивного действия при совместном применении с альфа 1-адреноблокаторами, нейролепти­ками. Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного эффекта обычно не наблю­дали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодарон и хинидин). При совместном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсут­ствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина. Однократный прием алюминий/магний-содержащих антацидов не оказывает существен­ного влияния на фармакокинетику амлодипина. Однократный прием 100 мг силденафила у больных эссенциальной гипертензией не ока­зывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина. Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопро­вождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев со­держание дигоксина в сыворотке и его почечный клиренс не изменяются. При однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает суще­ственного влияния на фармакокинетику этанола. Амлодипин не влияет на изменение протромбинового времени, вызванное варфарином. Амлодипин не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина. Не рекомендуемые комбинации Одновременное применение дантролена (в/в введение), индукторов изоферментов систе­мы цитохрома СУРЗА4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного) и ингибиторов изоферментов системы цитохрома СУРЗА4 (ингибиторы протеазы, противо­грибковые препараты группы азолов, макролиды, например, эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем). Рамиприл Противопоказанные комбинации Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхно­стью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемо­фильтрации: применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП - риск развития тяже­лых анафилактических реакций. Нерекомендуемые комбинации С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) и другими препаратами (в том числе с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), с триметопримом, такролимусом, циклоспорином) - возможно развитие гиперкалемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью С антигипертензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для об­щей и местной анестезии, этанолом, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) - потенцирование антигипертензивного эффекта. При комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД. С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) - уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регу­лярный контроль АД. С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении. С солями лития - повышение содержания лития в сыворотке и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин), а также с вилдаглиптином - в связи с увеличением частоты развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Комбинации, которые следует принимать во внимание С НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. С натрия хлоридом - ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эф­фективное лечение симптомов ХСН. С этанолом - усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблаго­приятное воздействие этанола на организм. С эстрогенами - ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидко­сти). Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых ана­филактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Фармакологическое действие и фармакокинетика Амлодипин Амлодипин - производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецеп­торами, блокирует "медленные" кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный пере­ход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени - в глад­комышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляю­щим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Амлодипин уменьшает ишемию миокарда следующими двумя путями: - Расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает ОПСС (постнагруз­ку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде. - Расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением. У пациентов с АГ суточная доза амлодипина обеспечивает снижение АД на протяжении 24 ч (как в положении на спине, так и стоя). Благодаря медленному началу действия, амлодипин не вызывает резкого снижения АД. У пациентов со стенокардией разовая суточная доза препарата увеличивает продолжи­тельность выполнения физической нагрузки, задерживает развитие очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физической нагрузки, снижает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Применение амлодипина у пациентов с ИБС У пациентов с заболеваниями ССС (включая коронарный атеросклероз с поражением от одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий и атеросклероза сонных артерий), перенес­ших ИМ, чрезкожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛП) или страдающих стенокардией) применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, значительно снижает летальность от сердечно­сосудистых причин, ИМ, инсульта, ТЛП, аорто-коронарного шунтирования, приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирова­ния ХСН, снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока. Применение амлодипина у пациентов с СП. Амлодипин не повышает риск смерти или развития осложнений и смертельных исходов у пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA на фоне терапии дигоксином, диуретиками и инги­биторами АИФ. У пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких. Амлодипин не вызывает неблагоприятных метаболических эффектов, в том числе он не влияет на содержание показателей липидного профиля. Рамиприл Рамиприлат, образующийся при участии "печеночных" ферментов активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент (АИФ), кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензи­на I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопретективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов (ПГ), стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приво­дит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыво­ротке. При снижении содержания ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влия­ние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повыше­нию активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, "сухого" кашля) связано с повышением активности брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием рамиприла приводит к снижению АД в положении на спине и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных со­кращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема пре­парата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение прие­ма препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие син­дрома "отмены"). У пациентов с АГ рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии мио­карда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюда­ется увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости фи­зической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах ге­модиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиа­бетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным факто­ром риска (микроальбуминурия, АГ, увеличение содержания общего холестерина, сниже­ние содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение) добав­ление рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, ра­миприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах ревас­куляризации, замедляет возникновение или прогрессирование ХСН. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (ОИМ) (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки ОИМ, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования ХСН до тяжелой - III-IV функциональный класс (ФК) по класси­фикации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития СН (на 26%). В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с АГ, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропа­тии и возникновения микроальбуминурии. Фармакокинетика: Амлодипин После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТСmах) при пероральном приеме составляет 6-12 ч. Абсолютная биодоступность оставляет 64-80%. Vd составляет при­мерно 21 л/кг. Связь с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Препарат проникает через гематоэнцефалический ба­рьер. Т1/2 из плазмы крови составляет около 35-50 ч, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. У пациентов с печеночной недостаточностью и тяжелой ХСН Т1/2 увели­чивается до 56-60 ч. Общий клиренс - 0,43 л/ч/кг. Стабильная Css (5-15 нг/мл) достигается через 7-8 дней постоянного приема амлодипина, он метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 10% исходного препарата и 60% метаболитов выводится почками, а 20% - через кишечник. Выведение с грудным молоком неизвестно. В ходе гемодиализа амлодипин не удаляется. Применение у больных почечной недостаточностью Т1/2 из плазмы крови у больных с почечной недостаточностью увеличивается до 60 ч. Из­менение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью наруше­ния функции почек. Применение у пожилых пациентов У пожилых пациентов ТСmах и Сmах амлодипина практически не отличаются от таковых у более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста, страдающих ХСН, отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т1/2 до 65 ч. Рамиприл После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на степень всасыва­ния. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (глав­ным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его един­ственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингиби­рования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в резуль­тате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Ра­миприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность рамиприлата после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг ра­миприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах). После приема рамиприла внутрь максимальные концентрации в плазме крови (Стmах) ра­миприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч, соответственно. Снижение концен­трации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медлен­ным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация (Css) рамиприлата до­стигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата "эф­фективный" Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч. Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%. После внутривенного (в/в) введения объемы распределения (Vd) рамиприла и рамиприла­та составляют приблизительно 90 и 500 л, соответственно. После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радио­активности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в/в введения ра­миприла, 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. По­сле в/в введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема. Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%. При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведе­ние рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у пациен­тов с нормальной функцией почек. При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нару­шение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата. У здоровых добровольцев и у пациентов с АГ после 2 недель лечения рамиприлом в су­точной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рами­прилата. У пациентов с ХСН после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5-1,8-кратное увеличение концентраций рамиприлата в плазме крови и пло­щади под фармакокинетической кривой концентрации вещества в плазме в зависимости от времени (AUC). У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев. Особые указания Особые указания, относящиеся к рамиприлу и амлодипину, применимы к препарату Эгипрес. Особые указания, относящиеся к приему амлодипина При лечении АГ амлодипин может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитратов пролонгированного действия, суб­лингвальным нитроглицерином, НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средства­ми для приема внутрь. При лечении стенокардии амлодипин можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в том числе у пациентов, рефрактерных к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах. Амлодипин не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и ли­пиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму/вазоконстрикции. Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушени­ем функций печени может потребоваться меньшая дозировка. Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен). Особые указания, относящиеся к приему рамиприла Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или, по край­ней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК). После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуре­тиков (особенно "петлевых"), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюде­ние за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если рамиприл используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной ак­тивностью РААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале ле­чения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной АГ и СН, в особенности в острой стадии ИМ, лечение с применени­ем рамиприла следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развити­ем острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ: в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек. У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри­мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной арте­риальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевро­тического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, ло­кализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь): также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введе­ния в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирова­ния симптомов, но не менее 24 ч. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них: в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто­мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре­менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчел, ос) развивают­ся быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим ЛС дру­гого класса. При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро разви­вающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведе­ния гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производи­телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого ро­да мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратами рамиприла может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым цирро­зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду­предить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется прекра­тить прием ингибитора АПФ за 24 часа до хирургического вмешательства. На основании результатов эпидемиологических исследований предполагается, что одно­временный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторами АПФ, для выявления артериальной гипо­тензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соот­ветствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения по­чечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ. На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать "сухой" кашель. Кашель длитель­но сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента "сухого" кашля следует помнить о возможном ятрогенном характе­ре этого симптома. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас, на фоне приема ин­гибиторов АПФ развивается ангионевротический отек. Рамиприл, как и другие ингибито­ры АПФ, возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациен­тов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это разли­чие обусловлено тем, что у пациентов с АГ негроидной расы чаще отмечается низкая ак­тивность ренина. Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения) включает: Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке) При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду­ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односто­ронним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже не­значительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек). Контроль содержания электролитов Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН. Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейко­цитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула) Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возмож­ной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у паци­ентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединитель­ной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее разви­тия, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (чис­ло нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увели­чения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины перифе­рической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также кон­троль числа тромбоцитов в периферической крови. Определение активности "печеночных" ферментов, концентрации билирубина в крови При появлении желтухи или значимого повышения активности "печеночных" ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациен­том. Влияние на способность управлять транспортными средствами: В период лечения препаратом рекомендуется воздерживаться от управления транспорт­ными средствами и от занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно в начале лечения, и у пациентов, принимающих ди­уретические ЛС, снижение концентрации внимания). После первой дозы, а также после значительного повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с техническим оборудованием в течение нескольких часов. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Эгипрес® Международное непатентованное название:Амлодипин + Рамиприл. Форма выпуска:капсулы. Состав:Состав на 1 капсулу: Действующие вещества: амлодипина безилат 3,475/6,95/6,95/13,9/13,9 мг (что соответ­ствует амлодипина 2,5/5/5/10/10 мг) и рамиприл 2,5/5/10/5/10 мг. Вспомогательные вещества: кросповидон 10/20/40/40/40 мг, гипромеллоза 0,59/1,18/2,36/2,36/2,36 мг, целлюлоза микрокристаллическая 57,41/114,82/229,64/229,64/229,64 мг, глицерил дибегенат 1,025/2,05/4,1/4,1/4,1 мг. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 37350 (капсулы 2,5 мг+2,5 мг): краситель железа оксид красный (Е172), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 51072 (капсулы 5 мг+5 мг): краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 51072/37350 (капсулы 5 мг+10 мг): крышка: титана диоксид, краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид красный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007/37350 (капсулы 10 мг+5 мг): крышка: титана диоксид, краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид крас­ный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007 (капсулы 10 мг+10 мг): краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), титана диоксид, желатин. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство ЛП-002402 Фармгруппа: гипотензивное средство комбинированное (ангиотензинпревращающего фермента ингибитор + блокатор "медленных" кальциевых каналов)Дата регистрации: 18.03.2014. Окончание регстрации: . Описание:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-розового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающие­ся, с основанием и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Упаковка:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг, 5 мг+5 мг, 5 мг+10 мг, 10 мг+5 мг, 10 мг+ 10 мг. По 7 или 10 капсул в блистере из комбинированной пленки "cold" (поли- амид/алюминиевая фольга УПВХ)//алюминиевая фольга. 4 или 8 блистеров (по 7 капсул) или 3 или 9 блистеров (по 10 капсул) в картонной пачке вместе с инструкцией по приме­нению. Срок годности:3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Владелец рег.удостоверения:Эгис Фармацевтический завод ОАО Производитель:EGIS PHARMACEUTICALS, Plc. Представительство:ЭГИС ЗАО фармацевтический завод

Модель:

RUR 768

Показания Артериальная гипертензия (пациентам, которым показана комбинированная терапия амлодипином и рамиприлом в дозах, как в комбинации). Противопоказания Противопоказания Амлодипин Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина: Тяжелая артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.), шок (включая кардиогенный): Обструктивный процесс, затрудняющий выброс крови из левого желудочка (например, клинически значимый стеноз аорты) Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда: Беременность: Период грудного вскармливания: Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не определены). Рамиприл Повышенная чувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Ангионевротический отек в анамнезе (наследственный или идиопатический, а также свя­занный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ): Гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний, в случае единственной почки): Артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (САД) <:90 мм.рт.ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики: Гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана, или гипертро­фическая обструктивная кардиомиопатия: Первичный гиперальдостеронизм: Тяжёлая почечная недостаточность (КК<:20 мл/мин/1.73 м 2 площади поверхности тела) Гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен): Беременность: Период грудного вскармливания: Нефропатия, лечение которой проводится глюкокортикостероидами (ГКС), нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), иммуномодуляторами и/или другими ци­тотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен): Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опыт клинического приме­нения недостаточен): Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен): Гемодиализ или гемофильтрация с применением некоторых мембран с отрицательно за­ряженной поверхностью, таких как высокопроточные мембраны из полиакрилнитрила (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Апоферез липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с применением декстрана сульфата (опасность развития реакций повышенной чувствительности): Десенсибилизирующая терапия при реакциях повышенной чувствительности к ядам насе­комых - пчел, ос: Острая стадия инфаркта миокарда у пациентов с такими заболеваниями как: - тяжелая сердечная недостаточность (IV функциональный класс по NYHA): - опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца: - "легочное" сердце. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с нарушением функции почек (КК менее 60 мл/мин) и пациентов с сахарным диабетом. Амлодипин+рамиприл Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам, входящим в состав препа­рата: Беременность: Период грудного вскармливания: Почечная недостаточность: КК<:20 мл/мин на 1,73 м площади поверхности тела: Возраст до 18 лет (опыт клинического применения недостаточен). С осторожностью: С осторожностью применять комбинацию амлодипин+рамиприл при следующих заболе­ваниях и состояниях: - атеросклеротические поражения коронарных и церебральных артерий (опасность чрез­мерного снижения АД): - повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), при кото­ром при ингибировании АПФ имеется риск резкого снижения АД с ухудшением функции почек: - выраженная, особенно злокачественная АГ, - ХСН, особенно тяжелая или по поводу которой принимаются другие лекарственные средства (ЛС) с антигипертензивным действием, - гемодинамически значимый односторонний стеноз почечной артерии (при наличии обе­их почек), - предшествующий прием диуретиков, - нарушения водно-электролитного баланса, снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в том числе на фоне приема диуретиков, бессолевой диеты, диареи, рвоты, обиль­ного потоотделения): - одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен (при двойной бло­каде РААС повышается риск резкого снижения АД, гиперкалиемии и ухудшения функции почек): - нарушения функции печени - недостаточность опыта применения: возможно как усиле­ние, так и ослабление эффектов рамиприла: при наличии у пациентов цирроза печени с асцитом и отеками возможна значительная активация РААС: - нарушение функции почек (КК более 20 мл/мин.): - состояние после трансплантации почек: - системные заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, сопутствующая терапия препаратами, способными вызвать изменения в картине периферической крови (в том числе аллопуринолом, прокаинамидом) - возмож­но угнетение костномозгового кроветворения, развитие нейтропении или агранулоцитоза: - сахарный диабет - риск развития гиперкалиемии: - пожилой возраст - риск усиления антигипертензивного действия: - гиперкалиемия: - гипонатриемия: - ХСН неишемической этиологии III-IV функционального класса по классификации NYHA: - аортальный стеноз: - синдром слабости синусового узла: - митральный стеноз: - артериальная гипотензия: - единственная функционирующая почка: - реноваскулярная гипертензия: - одновременное применение дантролена, эстрамустина, калийсберегающих диуретиков и препаратов калия, калийсодержащих заменителей пищевой соли, препаратов лития: - хирургическое вмешательство/общая анестезия: - проведение гемодиализа с применением высокопроточных мембран (например, AN69®). Беременность Беременность Препарат противопоказан для применения, так как рамиприл может оказать неблагопри­ятное воздействие на плод: нарушение развития почек плода, снижение АД плода и ново­рожденных, нарушение функции почек, гиперкалиемия, гипоплазия костей черепа, олигогидрамнион, контрактура конечностей, деформация костей черепа, гипоплазия легких. Перед началом приема препарата у женщин детородного возраста следует исключить бе­ременность. Если женщина планирует беременность, то лечение препаратом должно быть прекращено. В случае наступления беременности во время лечения препаратом следует как можно ско­рее прекратить его прием и перевести пациентку на прием других препаратов, при приме­нении которых риск для ребенка будет наименьшим. Период грудного вскармливания Если лечение препаратом необходимо в период грудного вскармливания, оно должно быть прекращено (данные по выведению амлодипина и рамиприла с грудным молоком женщин отсутствуют). Фертильность Амлодипин У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, наблюдались обра­тимые биохимические изменения в головках сперматозоидов. Клинические данные недо­статочны для оценки потенциального эффекта амлодипина на фертильность. Применение и дозы Применять Эгипрес внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, в одно и то же время, вне зависи­мости от приёма пищи. Доза препарата Эгипрес подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата: рамиприла и амлодипина у пациентов с АЕ. Препарат Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов не может применяться для начальной терапии. Если больным необходима коррекция доз, то её сле­дует проводить только с помощью титрации доз активных компонентов в монотерапии. Только после этого возможно применение препарата Эгипрес с фиксированными дозами активных компонентов в нижеприведенных комбинациях. При терапевтической необходимости доза препарата Эгипрес может быть изменена на ос­новании индивидуального титрования доз отдельных компонентов: 2,5 мг амлодипина + 2,5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла или 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла. Эгипрес в дозе 10 мг амлодипина + 10 мг рамиприла является максимальной суточной до­зой препарата, которую не рекомендуется превышать. Дозировки 10 мг амлодипина + 5 мг рамиприла (по амлодипину) и 5 мг амлодипина + 10 мг рамиприла (по рамиприлу) явля­ются максимальными суточными дозами. Взрослые У пациентов, принимающих диуретики, препарат следует назначать с осторожностью, вследствие риска нарушения водно-электролитного баланса. У этих пациентов следует контролировать функцию почек и содержание калия в крови. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью Выведение амлодипина и рамиприла и его метаболитов у пациентов пожилого возраста и пациентов с почечной недостаточностью замедлено. Поэтому у таких пациентов необхо­димо регулярно контролировать содержание креатинина и калия в плазме крови. Эгипрес может назначаться пациентам с КК равным или превышающем 60 мл/мин. При КК<:60 мл/мин, а также у пациентов с АГ, находящихся на гемодиализе, Эгипрес рекомен­дуется только пациентам, получавшим 2.5 мг или 5 мг рамиприла как оптимальную под­держивающую дозу по ходу титрования индивидуальной дозы. Нет необходимости титро­вания индивидуальной дозы амлодипина у пациентов с нарушением функции почек. Эгипрес противопоказан пациентам с КК<:20 мл/мин/1.73 м площади поверхности тела. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью выра­женности почечной недостаточности. Пациенты с печеночной недостаточностью Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эгипрес пациентам с пече­ночной недостаточностью из-за отсутствия рекомендаций по дозированию препарата у таких пациентов. Эгипрес рекомендуется только пациентам, получавшим 2.5 мг рами­прила как оптимальную поддерживающую дозу по ходу титрования индивидуальной до­зы. Дети и подростки Эгипрес не следует назначать детям и подросткам до 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения рамиприла и амлодипина у данных групп па­циентов как в виде монотерапии, так и в виде комбинированной терапии. Побочные эффекты и передозировка Побочные эффекты: Указанные ниже нежелательные эффекты даются в соответствии со следующими града­циями частоты их возникновения по классификации ВОЗ: очень частые: более 1/10 (более 10%): частые: более 1/100 но менее 1/10 (более 1%, но менее 10%): нечастые: более 1/1000 но менее 1/100 (более 0,1%, но менее 1%): редкие: более 1/10000 но менее 1/1000 (более 0,01%, но менее 0,1%): очень редкие: менее 1/10000 (менее 0,01%). Амлодипин Со стороны ССС: часто - периферические отеки (лодыжек и стоп), ощущение сердцеби­ения: нечасто - чрезмерное снижение АД, ортостатическая гипотензия, васкулит: редко - развитие или усугубление СН: очень редко - нарушения ритма сердца (включая бра­дикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), ИМ, боли в грудной клет­ке, мигрень. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: нечасто - артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз: редко - миастения. Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто - ощущение жара и прили­вов крови к коже лица, повышенная утомляемость, головокружение, головная боль, сон­ливость: нечасто - недомогание, обморок, повышенное потоотделение, астения, гипестезии, парестезии, периферическая нейропатия, тремор, бессонница, лабильность настро­ения, необычные сновидения, нервозность, депрессия, тревога: редко - судороги, апатия: очень редко - атаксия, амнезия, зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома. Со стороны пищеварительной системы: часто - боль в брюшной полости, тошнота: не­часто - рвота, изменения режима дефекации (включая запор, метеоризм), диспепсия, диарея, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда: редко - гиперплазия десен, повышение аппетита: очень редко - гастрит, панкреатит, гипербилирубинемия, желтуха (обычно холестатическая), повышение активности "печеночных" трансаминаз, гепатит. Со стороны крови: очень редко - тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, лейкопения. Метаболические нарушения: очень редко - гипергликемия. Со стороны дыхательной системы: нечасто - одышка, ринит: очень редко - кашель. Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - учащенное мочеиспускание, бо­лезненное мочеиспускание, никтурия, импотенция: очень редко - дизурия, полиурия. Аллергические реакции: нечасто - кожный зуд, сыпь: очень редко - ангионевротический отек, мультиформная эритема, крапивница. Прочие: нечасто - алопеция, "звон" в ушах, гинекомастия, увеличение/снижение массы тела, нарушение зрения, диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнкти­вит, боль в глазах, извращение вкуса, озноб, носовое кровотечение: редко - дерматит: очень редко - паросмия, ксеродермия, "холодный" пот, нарушение пигментации кожи. Рамиприл Со стороны сердца: нечасто - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокар­дии или ИМ, тахикардия, аритмии (появление или усиление), ощущение сердцебиения, периферические отеки. Со стороны сосудов: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической ре­гуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния: не­часто - "приливы" крови к коже лица: редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит: частота не­известна - синдром Рейно. Со стороны центральной нервной системы (ЦНС): часто - головная боль, ощущение "легкости" в голове: нечасто - головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствитель­ности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), парестезии (ощущение жже­ния): редко - тремор, нарушение равновесия: частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообраще­ния, нарушение психомоторных реакций, паросмия (нарушение восприятия запахов). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения зрения, включая нечеткость зрительно­го восприятия: редко - конъюнктивит. Нарушения со стороны органа слуха: редко - нарушения слуха, звон в ушах. Со стороны психики: нечасто - подавленное настроение, тревога, нервозность, двига­тельное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость: редко - спутанность созна­ния: частота неизвестна - нарушение концентрации внимания. Со стороны дыхательной системы: часто - "сухой" кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка: нечасто - бронхоспазм, включая утя­желение течения бронхиальной астмы, заложенность носа. Со стороны пищеварительной системы: часто - воспалительные реакции в желудке и кишечнике, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в области живота, дис­пепсия, диарея, тошнота, рвота: нечасто - панкреатит, в т.ч. и с летальным исходом (случаи панкреатита с летальным исходом при приеме ингибиторов АПФ наблюдались крайне редко), повышение активности ферментов поджелудочной железы в плазме крови, интестинальный ангионевротический отек, боли в животе, гастрит, запор, сухость слизи­стой оболочки полости рта: редко - глоссит: частота неизвестна - афтозный стоматит (воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта). Со стороны гепатобилиарной системы: нечасто - повышение активности "печеноч­ных" ферментов и содержания конъюгированного билирубина в плазме крови: редко - холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярные поражения: частота неизвестна - острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (летальный исход наблюдался крайне редко). Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто - нарушение функции почек, вклю­чая развитие острой почечной недостаточности, увеличение выделения количества мочи, усиление ранее существовавшей протеинурии, повышение концентрации мочевины и кре­атинина в крови. Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: нечасто - преходящая импо­тенция за счет эректильной дисфункции, снижение либидо: частота неизвестна - гине­комастия. Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - эозинофилия: редко - лейко­пения, включая нейтропению и агранулоцитоз, уменьшение количества эритроцитов в пе­риферической крови, снижение гемоглобина, тромбоцитопения: частота неизвестна - угнетение костно-мозгового кроветворения, панцитопения, гемолитическая анемия. Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: часто - кожная сыпь, в частности, макулопапулезная: нечасто - ангионевротический отек, в т.ч. и с летальным исходом (отек гортани может вызвать обструкцию дыхательных путей, приводящую к летальному исходу), кожный зуд, гипергидроз (повышенное потоотделение): редко - эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолизис: очень редко - реакции фотосенсибилизации: ча­стота неизвестна - токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, утяжеление течения псориаза, псориазопо­добный дерматит, пемфигоидная или лихеноидная (лишаевидная) экзантема или энанте­ма, алопеция. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто - мышеч­ные судороги, миалгия: нечасто - артралгия. Со стороны обмена веществ, питания и лабораторных показателей: часто - повыше­ние содержания калия в крови: нечасто - анорексия, снижение аппетита: частота неиз­вестна - снижение концентрации натрия в крови, синдром неадекватной секреции анти- диуретического гормона. Со стороны иммунной системы, частота неизвестна - анафилактические или анафилактоидные реакции (при ингибировании АПФ увеличивается количество анафилактиче­ских или анафилактоидных реакций на яды насекомых), повышение титра антинуклеарных антител. Общие нарушения: часто - боли в груди, чувство усталости: нечасто - повышение температуры тела: редко - астения (слабость). Передозировка: Информация о передозировке препарата Эгипрес отсутствует. Амлодипин Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (существует вероятность появления выра­женной и стойкой артериальной гипотензии, в том числе с развитием шока и летального исхода). Лечение: Назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозиров­ки), промывание желудка, придание возвышенного положения конечностям, активное поддержание функций ССС, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль за ОЦК и диурезом. Для восстановления тонуса сосудов и АД, если нет противопоказаний, может оказаться полезным применение сосудосуживающих препаратов. Используют внутривенное введе­ние глюконата кальция. Амлодипин в значительной степени связывается с белками сыворотки крови, поэтому ге­модиализ малоэффективен. Рамиприл Симптомы: чрезмерная периферическая вазодилатация с развитием выраженного сниже­ния АД, шока: брадикардия или рефлекторная тахикардия, водно-электролитные наруше­ния, острая почечная недостаточность, ступор. Лечение: промывание желудка, назначение адсорбентов, натрия сульфата (по возможно­сти в течение первых 30 мин). В случае выраженного снижения АД пациента следует уложить, ноги приподнять, активно поддерживать функции ССС: к терапии по восполне­нию ОЦК и восстановлению электролитного баланса дополнительно может быть добавле­но введение альфа 1-адренергических агонистов (норэпинефрин, допамин) и ангиотензинамида. В случае рефрактерной к медикаментозному лечению брадикардии может потре­боваться установка временного искусственного водителя ритма. При передозировке необ­ходимо мониторировать содержание креатинина и электролитов в сыворотке крови. Рамиприлат плохо выводится из крови с помощью гемодиализа. Взаимодействие с другими ЛС: Амлодипин Можно ожидать, что ингибиторы ферментов микросомального окисления печени (эрит­ромицин у молодых, дилтиазем у пожилых, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) будут повышать концентрацию амлодипина в плазме крови, усиливая риск побочных эффектов, а индукторы ферментов микросомального окисления печени - уменьшать. При одновременном применении амлодипина с циметидином фармакокинетика амлоди­пина не меняется. Одновременный однократный прием 240 мл грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. В отличие от других блокаторов "медленных" кальциевых каналов (БМКК), не было об­наружено клинически значимого взаимодействия амлодипина (III поколение БМКК) при совместном применении с НПВП, особенно индометацином. Возможно усиление антиангинального и антигипертензивного действия БМКК при сов­местном применении с тиазидными и "петлевыми" диуретиками, верапамилом, ингибито­рами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также повышение их антигипертен­зивного действия при совместном применении с альфа 1-адреноблокаторами, нейролепти­ками. Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного эффекта обычно не наблю­дали, тем не менее, некоторые БМКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (например, амиодарон и хинидин). При совместном применении БМКК с препаратами лития (для амлодипина данные отсут­ствуют), возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах). Амлодипин не влияет in vitro на степень связывания с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина. Однократный прием алюминий/магний-содержащих антацидов не оказывает существен­ного влияния на фармакокинетику амлодипина. Однократный прием 100 мг силденафила у больных эссенциальной гипертензией не ока­зывает влияния на параметры фармакокинетики амлодипина. Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопро­вождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина. При одновременном применении амлодипина с дигоксином у здоровых добровольцев со­держание дигоксина в сыворотке и его почечный клиренс не изменяются. При однократном и повторном применении в дозе 10 мг амлодипин не оказывает суще­ственного влияния на фармакокинетику этанола. Амлодипин не влияет на изменение протромбинового времени, вызванное варфарином. Амлодипин не вызывает значительных изменений фармакокинетики циклоспорина. Не рекомендуемые комбинации Одновременное применение дантролена (в/в введение), индукторов изоферментов систе­мы цитохрома СУРЗА4 (например, рифампицин, препараты Зверобоя продырявленного) и ингибиторов изоферментов системы цитохрома СУРЗА4 (ингибиторы протеазы, противо­грибковые препараты группы азолов, макролиды, например, эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем). Рамиприл Противопоказанные комбинации Применение некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхно­стью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемо­фильтрации: применение декстрана сульфата при аферезе ЛПНП - риск развития тяже­лых анафилактических реакций. Нерекомендуемые комбинации С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) и другими препаратами (в том числе с антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА II), с триметопримом, такролимусом, циклоспорином) - возможно развитие гиперкалемии (при одновременном применении требуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови). Комбинации, которые следует применять с осторожностью С антигипертензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами, средствами для об­щей и местной анестезии, этанолом, баклофеном, алфузозином, доксазозином, празозином, тамсулозином, теразозином) - потенцирование антигипертензивного эффекта. При комбинации с диуретиками следует контролировать содержание натрия в сыворотке крови. Со снотворными, наркотическими и обезболивающими средствами - возможно более выраженное снижение АД. С вазопрессорными симпатомиметиками (эпинефрином, изопротеренолом, добутамином, допамином) - уменьшение антигипертензивного действия рамиприла, требуется регу­лярный контроль АД. С аллопуринолом, прокаинамидом, цитостатиками, иммунодепрессантами, системными ГКС и другими средствами, которые могут влиять на гематологические показатели - совместное применение увеличивает риск развития лейкопении. С солями лития - повышение содержания лития в сыворотке и усиление кардио- и нейротоксического действия лития. С гипогликемическими средствами для приема внутрь (производными сульфонилмочевины, бигуанидами), инсулином - в связи с уменьшением инсулинорезистентности под влиянием рамиприла возможно усиление гипогликемического эффекта этих препаратов, вплоть до развития гипогликемии. Одновременное применение препаратов, содержащих алискирен, у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью (КК менее 60 мл/мин), а также с вилдаглиптином - в связи с увеличением частоты развития ангионевротического отека при одновременном применении с ингибиторами АПФ. Комбинации, которые следует принимать во внимание С НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота) - возможно ослабление действия рамиприла, повышение риска нарушения функции почек и повышения содержания калия в сыворотке крови. С гепарином - возможно повышение содержания калия в сыворотке крови. С натрия хлоридом - ослабление антигипертензивного действия рамиприла и менее эф­фективное лечение симптомов ХСН. С этанолом - усиление симптомов вазодилатации. Рамиприл может усиливать неблаго­приятное воздействие этанола на организм. С эстрогенами - ослабление антигипертензивного действия рамиприла (задержка жидко­сти). Десенсибилизирующая терапия при повышенной чувствительности к ядам насекомых - ингибиторы АПФ, включая рамиприл, увеличивают вероятность развития тяжелых ана­филактических или анафилактоидных реакций на яды насекомых. Фармакологическое действие и фармакокинетика Амлодипин Амлодипин - производное дигидропиридина. Связываясь с дигидропиридиновыми рецеп­торами, блокирует "медленные" кальциевые каналы, ингибирует трансмембранный пере­ход кальция внутрь клеток гладких мышц сосудов и сердца (в большей степени - в глад­комышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты). Оказывает антигипертензивный и антиангинальный эффекты. Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляю­щим влиянием на гладкие мышцы сосудов. Амлодипин уменьшает ишемию миокарда следующими двумя путями: - Расширяет периферические артериолы и, таким образом, снижает ОПСС (постнагруз­ку), при этом ЧСС практически не изменяется, что приводит к снижению потребления энергии и потребности миокарда в кислороде. - Расширяет коронарные и периферические артерии и артериолы как в нормальных, так и в ишемизированных зонах миокарда, что увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала) и предотвращает развитие коронароспазма, вызванного курением. У пациентов с АГ суточная доза амлодипина обеспечивает снижение АД на протяжении 24 ч (как в положении на спине, так и стоя). Благодаря медленному началу действия, амлодипин не вызывает резкого снижения АД. У пациентов со стенокардией разовая суточная доза препарата увеличивает продолжи­тельность выполнения физической нагрузки, задерживает развитие очередного приступа стенокардии и депрессии сегмента ST (на 1 мм) на фоне физической нагрузки, снижает частоту приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Применение амлодипина у пациентов с ИБС У пациентов с заболеваниями ССС (включая коронарный атеросклероз с поражением от одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий и атеросклероза сонных артерий), перенес­ших ИМ, чрезкожную транслюминальную ангиопластику коронарных артерий (ТЛП) или страдающих стенокардией) применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, значительно снижает летальность от сердечно­сосудистых причин, ИМ, инсульта, ТЛП, аорто-коронарного шунтирования, приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирова­ния ХСН, снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока. Применение амлодипина у пациентов с СП. Амлодипин не повышает риск смерти или развития осложнений и смертельных исходов у пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA на фоне терапии дигоксином, диуретиками и инги­биторами АИФ. У пациентов с ХСН III-IV ФК по NYHA неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких. Амлодипин не вызывает неблагоприятных метаболических эффектов, в том числе он не влияет на содержание показателей липидного профиля. Рамиприл Рамиприлат, образующийся при участии "печеночных" ферментов активный метаболит рамиприла, является длительно действующим ингибитором фермента дипептидилкарбоксипептидазы I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент (АИФ), кининаза II). В плазме крови и в тканях этот фермент кининаза II катализирует превращение ангиотензи­на I в активное сосудосуживающее вещество - ангиотензин II, а также способствует распаду брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению сосудов и снижению артериального давления (АД). Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопретективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов (ПГ), стимулирующих образование оксида азота (N0) в эндотелиоцитах. Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приво­дит к снижению секреции альдостерона и повышению содержания ионов калия в сыво­ротке. При снижении содержания ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влия­ние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повыше­нию активности ренина плазмы крови. Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности, "сухого" кашля) связано с повышением активности брадикинина. У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием рамиприла приводит к снижению АД в положении на спине и стоя, без компенсаторного увеличения частоты сердечных со­кращений (ЧСС). Рамиприл значительно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Антигипертензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-6 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме антигипертензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема пре­парата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение прие­ма препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие син­дрома "отмены"). У пациентов с АГ рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии мио­карда и сосудистой стенки. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюда­ется увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости фи­зической нагрузки. При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах ге­модиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиа­бетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии. У пациентов с высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая бо­лезнь сердца (ИБС), облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным факто­ром риска (микроальбуминурия, АГ, увеличение содержания общего холестерина, сниже­ние содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение) добав­ление рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, ра­миприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах ревас­куляризации, замедляет возникновение или прогрессирование ХСН. У пациентов с сердечной недостаточностью (СН), развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (ОИМ) (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки ОИМ, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования ХСН до тяжелой - III-IV функциональный класс (ФК) по класси­фикации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития СН (на 26%). В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с АГ, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропа­тии и возникновения микроальбуминурии. Фармакокинетика: Амлодипин После приема внутрь в терапевтических дозах амлодипин хорошо абсорбируется, время достижения максимальной концентрации в плазме крови (ТСmах) при пероральном приеме составляет 6-12 ч. Абсолютная биодоступность оставляет 64-80%. Vd составляет при­мерно 21 л/кг. Связь с белками плазмы крови составляет примерно 97,5%. Прием пищи не влияет на всасывание амлодипина. Препарат проникает через гематоэнцефалический ба­рьер. Т1/2 из плазмы крови составляет около 35-50 ч, что соответствует назначению препарата один раз в сутки. У пациентов с печеночной недостаточностью и тяжелой ХСН Т1/2 увели­чивается до 56-60 ч. Общий клиренс - 0,43 л/ч/кг. Стабильная Css (5-15 нг/мл) достигается через 7-8 дней постоянного приема амлодипина, он метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. 10% исходного препарата и 60% метаболитов выводится почками, а 20% - через кишечник. Выведение с грудным молоком неизвестно. В ходе гемодиализа амлодипин не удаляется. Применение у больных почечной недостаточностью Т1/2 из плазмы крови у больных с почечной недостаточностью увеличивается до 60 ч. Из­менение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью наруше­ния функции почек. Применение у пожилых пациентов У пожилых пациентов ТСmах и Сmах амлодипина практически не отличаются от таковых у более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста, страдающих ХСН, отмечена тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и Т1/2 до 65 ч. Рамиприл После приема внутрь рамиприл быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (50-60%). Прием пищи замедляет его абсорбцию, но не влияет на степень всасыва­ния. Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (глав­ным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его един­ственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингиби­рования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в резуль­тате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой. Ра­миприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты. Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2,5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность рамиприлата после приема внутрь 2,5 мг и 5 мг ра­миприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после внутривенного введения в тех же дозах). После приема рамиприла внутрь максимальные концентрации в плазме крови (Стmах) ра­миприла и рамиприлата достигаются через 1 и 2-4 ч, соответственно. Снижение концен­трации рамиприлата в плазме крови происходит в несколько этапов: фаза распределения и выведения с периодом полувыведения (Т1/2) рамиприлата, составляющим приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 15 ч, и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и Т1/2 рамиприлата, составляющим приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза обусловлена медлен­ным высвобождением рамиприлата из прочной связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла внутрь в дозе 2,5 мг и более, равновесная плазменная концентрация (Css) рамиприлата до­стигается приблизительно через 4 дня лечения. При курсовом назначении препарата "эф­фективный" Т1/2 в зависимости от дозы составляет 13-17 ч. Связывание с белками плазмы крови приблизительно составляет для рамиприла 73%, а для рамиприлата - 56%. После внутривенного (в/в) введения объемы распределения (Vd) рамиприла и рамиприла­та составляют приблизительно 90 и 500 л, соответственно. После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радио­активности выводится через кишечник и около 60% - почками. После в/в введения ра­миприла, 50-60% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприла и его метаболитов. По­сле в/в введения рамиприлата около 70% дозы обнаруживается в моче в виде рамиприлата и его метаболитов, иначе говоря, при в/в введении рамиприла и рамиприлата значительная часть дозы выводится через кишечник с желчью, минуя почки (50 и 30%, соответственно). После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема. Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%. При нарушениях функции почек с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин выведе­ние рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению концентрации рамиприлата в плазме крови, которая снижается медленнее, чем у пациен­тов с нормальной функцией почек. При приеме рамиприла в высоких дозах (10 мг) нару­шение функции печени приводит к замедлению пресистемного метаболизма рамиприла до активного рамиприлата и более медленному выведению рамиприлата. У здоровых добровольцев и у пациентов с АГ после 2 недель лечения рамиприлом в су­точной дозе 5 мг не наблюдается клинически значимого накопления рамиприла и рами­прилата. У пациентов с ХСН после 2 недель лечения рамиприлом в суточной дозе 5 мг отмечается 1,5-1,8-кратное увеличение концентраций рамиприлата в плазме крови и пло­щади под фармакокинетической кривой концентрации вещества в плазме в зависимости от времени (AUC). У здоровых добровольцев пожилого возраста (65-76 лет) фармакокинетика рамиприла и рамиприлата существенно не отличается от таковой у молодых здоровых добровольцев. Особые указания Особые указания, относящиеся к рамиприлу и амлодипину, применимы к препарату Эгипрес. Особые указания, относящиеся к приему амлодипина При лечении АГ амлодипин может сочетаться с приемом тиазидных диуретиков, альфа- и бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, нитратов пролонгированного действия, суб­лингвальным нитроглицерином, НПВП, антибиотиками и гипогликемическими средства­ми для приема внутрь. При лечении стенокардии амлодипин можно назначать в комбинации с другими антиангинальными средствами, в том числе у пациентов, рефрактерных к лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами в адекватных дозах. Амлодипин не оказывает какого-либо неблагоприятного влияния на обмен веществ и ли­пиды плазмы крови и может применяться при лечении пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Амлодипин может быть применен и в тех случаях, когда пациент предрасположен к вазоспазму/вазоконстрикции. Пациентам с малой массой тела, невысокого роста и пациентам с выраженным нарушени­ем функций печени может потребоваться меньшая дозировка. Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен). Особые указания, относящиеся к приему рамиприла Перед началом лечения рамиприлом необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. Пациентам, ранее принимавшим диуретики, необходимо их отменить или, по край­ней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема рамиприла (в этом случае следует регулярно контролировать состояние пациентов с ХСН, в связи с возможностью развития у них декомпенсации при увеличении ОЦК). После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуре­тиков (особенно "петлевых"), необходимо обеспечить регулярное медицинское наблюде­ние за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД. Если рамиприл используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной ак­тивностью РААС, то у них следует регулярно контролировать АД, особенно в начале ле­чения, т.к. у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД. При злокачественной АГ и СН, в особенности в острой стадии ИМ, лечение с применени­ем рамиприла следует начинать только в условиях стационара. У пациентов с ХСН прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развити­ем острой почечной недостаточности. Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ: в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек. У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (напри­мер, у пациентов с атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий), лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением. Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии вследствие уменьшения ОЦК и снижения содержания натрия в крови. Во время лечения не рекомендуется употреблять алкоголь. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной арте­риальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат. У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевро­тического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушении глотания или дыхания, пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, ло­кализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания), может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: подкожное введение 0,3-0,5 мг или внутривенное капельное введение 0,1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ) с последующим применением ГКС (в/в, в/м, или внутрь): также рекомендуется внутривенное введение антигистаминных средств (антагонистов H1- и Н2-гистаминовых рецепторов), а в случае недостаточности инактиваторов фермента C1-эстеразы можно рассмотреть вопрос о необходимости введе­ния в дополнение к эпинефрину ингибиторов фермента C1-эстеразы. Пациент должен быть госпитализирован, и наблюдение за ним должно проводиться до полного купирова­ния симптомов, но не менее 24 ч. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдались случаи интестинального ангионевротического отека, который проявлялся болями в животе с тошнотой и рвотой или без них: в некоторых случаях одновременно наблюдался и ангионевротический отек лица. При появлении у пациента на фоне лечения ингибиторами АПФ вышеописанных симпто­мов следует при проведении дифференциального диагноза рассматривать и возможность развития у них интестинального ангионевротического отека. Лечение, направленное на десенсибилизацию к яду насекомых (пчелы, осы), и одновре­менный прием ингибиторов АПФ могут инициировать анафилактические и анафилактоидные реакции (например, снижение АД, одышку, рвоту, аллергические кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствительности на яд насекомых (например, пчел, ос) развивают­ся быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ должен быть временно заменен соответствующим ЛС дру­гого класса. При использовании ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро разви­вающиеся анафилактоидные реакции, иногда вплоть до развития шока во время проведе­ния гемодиализа или плазмофильтрации с применением определенных высокопроточных мембран (например, полиакрилнитрильных мембран) (см. также инструкции производи­телей мембран). Необходимо избегать совместного использования рамиприла и такого ро­да мембран (например, для срочного гемодиализа или гемофильтрации). В данном случае предпочтительно применение других мембран или исключение приема ингибитора АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана сульфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, получающих ингибитор АПФ. У пациентов с нарушениями функции печени реакция на лечение препаратами рамиприла может быть или усиленной или ослабленной. Кроме этого, у пациентов с тяжелым цирро­зом печени с отеками и/или асцитом возможна значительная активация РААС, поэтому при лечении этих пациентов следует соблюдать особую осторожность. Перед хирургическим вмешательством (включая стоматологическое) необходимо преду­предить хирурга/анестезиолога о применении ингибитора АПФ. Применение ингибитора АПФ у пациентов, подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, если используются средства для общей анестезии с гипотензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. В таком случае следует увеличить объем циркулирующей жидкости. Рекомендуется прекра­тить прием ингибитора АПФ за 24 часа до хирургического вмешательства. На основании результатов эпидемиологических исследований предполагается, что одно­временный прием ингибиторов АПФ и инсулина, а также гипогликемических средств для приема внутрь может приводить к развитию гипогликемии. Наибольший риск развития наблюдается в течение первых недель комбинированной терапии, а также у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с сахарным диабетом требуется регулярный контроль гликемии, особенно во время первого месяца терапии ингибиторами АПФ. Рекомендуется вести тщательное наблюдение за новорожденными, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторами АПФ, для выявления артериальной гипо­тензии, олигурии и гиперкалиемии. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соот­ветствующих жидкостей и сосудосуживающих средств. У таких новорожденных имеется риск развития олигурии и неврологических расстройств, возможно, из-за снижения по­чечного и мозгового кровотока вследствие снижения АД, вызываемого ингибиторами АПФ. На фоне терапии ингибиторами АПФ может возникать "сухой" кашель. Кашель длитель­но сохраняется на фоне приема препаратов этой группы и исчезает после их отмены. При появлении у пациента "сухого" кашля следует помнить о возможном ятрогенном характе­ре этого симптома. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас, на фоне приема ин­гибиторов АПФ развивается ангионевротический отек. Рамиприл, как и другие ингибито­ры АПФ, возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациен­тов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно, это разли­чие обусловлено тем, что у пациентов с АГ негроидной расы чаще отмечается низкая ак­тивность ренина. Контроль лабораторных показателей до и во время лечения рамиприлом (до 1 раза в месяц в первые 3-6 мес лечения) включает: Контроль функции почек (определение содержания креатинина в сыворотке) При лечении ингибиторами АПФ в первые недели лечения и в последующем рекоменду­ется проводить контроль функции почек. Особенно тщательный контроль требуется пациентам с СН, нарушением функции почек, после трансплантации почек, пациентам с реноваскулярными заболеваниями, включая пациентов с гемодинамически значимым односто­ронним стенозом почечной артерии при наличии двух почек (у таких пациентов даже не­значительное повышение уровня сывороточного креатинина может быть показателем снижения функции почек). Контроль содержания электролитов Рекомендуется регулярный контроль содержания калия в сыворотке крови. Особенно тщательный мониторинг содержания калия в сыворотке крови требуется пациентам с нарушениями функции почек, значимыми нарушениями водно-электролитного баланса, ХСН. Контроль гематологических показателей (содержание гемоглобина, количества лейко­цитов, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула) Рекомендуется контролировать показатели общего анализа крови для выявления возмож­ной лейкопении. Более регулярный мониторинг рекомендуется в начале лечения и у паци­ентов с нарушением функции почек, а также у пациентов с заболеваниями соединитель­ной ткани или у пациентов, получающих одновременно другие ЛС, способные изменять картину периферической крови. Контроль количества лейкоцитов необходим для раннего выявления лейкопении, что особенно важно у пациентов с повышенным риском ее разви­тия, а также при первых признаках развития инфекции. При выявлении нейтропении (чис­ло нейтрофилов меньше 2000/мкл) требуется прекращение лечения рамиприлом. При появлении симптоматики, обусловленной лейкопенией (например, лихорадки, увели­чения лимфатических узлов, тонзиллита), необходим срочный контроль картины перифе­рической крови. В случае появления признаков кровоточивости (мельчайших петехий, красно-коричневых высыпаний на коже и слизистых оболочках) необходим также кон­троль числа тромбоцитов в периферической крови. Определение активности "печеночных" ферментов, концентрации билирубина в крови При появлении желтухи или значимого повышения активности "печеночных" ферментов лечение рамиприлом следует прекратить и обеспечить врачебное наблюдение за пациен­том. Влияние на способность управлять транспортными средствами: В период лечения препаратом рекомендуется воздерживаться от управления транспорт­ными средствами и от занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно в начале лечения, и у пациентов, принимающих ди­уретические ЛС, снижение концентрации внимания). После первой дозы, а также после значительного повышения дозы препарата не рекомендуется управлять транспортными средствами и работать с техническим оборудованием в течение нескольких часов. Условия хранения и отпуска из аптек Условия хранения:При температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте. Отпуск из аптек: По рецепту Регистрационные данные Торговое название Эгипрес® Международное непатентованное название:Амлодипин + Рамиприл. Форма выпуска:капсулы. Состав:Состав на 1 капсулу: Действующие вещества: амлодипина безилат 3,475/6,95/6,95/13,9/13,9 мг (что соответ­ствует амлодипина 2,5/5/5/10/10 мг) и рамиприл 2,5/5/10/5/10 мг. Вспомогательные вещества: кросповидон 10/20/40/40/40 мг, гипромеллоза 0,59/1,18/2,36/2,36/2,36 мг, целлюлоза микрокристаллическая 57,41/114,82/229,64/229,64/229,64 мг, глицерил дибегенат 1,025/2,05/4,1/4,1/4,1 мг. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 37350 (капсулы 2,5 мг+2,5 мг): краситель железа оксид красный (Е172), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 3), код цвета крышки и основания 51072 (капсулы 5 мг+5 мг): краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), титана диоксид, желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 51072/37350 (капсулы 5 мг+10 мг): крышка: титана диоксид, краситель бриллиантовый голубой (Е133), краситель красный очаровательный (Е129), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид красный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007/37350 (капсулы 10 мг+5 мг): крышка: титана диоксид, краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), желатин: основание: титана диоксид, краситель железа оксид крас­ный (Е172), желатин. Состав твердой желатиновой капсулы (CONI-SNAP 0), код цвета крышки и основания: 33007 (капсулы 10 мг+10 мг): краситель азорубин (Е122), индигокармин (Е132), титана диоксид, желатин. АТХ: Регистрация: Лекарственное средство ЛП-002402 Фармгруппа: гипотензивное средство комбинированное (ангиотензинпревращающего фермента ингибитор + блокатор "медленных" кальциевых каналов)Дата регистрации: 18.03.2014. Окончание регстрации: . Описание:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-розового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 3, самозакрывающиеся, с основанием и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 5 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой светло-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+5 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающиеся, с основанием светло-розового цвета и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порошков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Капсулы 10 мг+10 мг: Твердые желатиновые капсулы CONI-SNAP 0, самозакрывающие­ся, с основанием и крышкой темно-бордового цвета, содержащие смесь гранул и порош­ков белого или почти белого цвета, без или почти без запаха. Упаковка:Капсулы 2,5 мг+2,5 мг, 5 мг+5 мг, 5 мг+10 мг, 10 мг+5 мг, 10 мг+ 10 мг. По 7 или 10 капсул в блистере из комбинированной пленки "cold" (поли- амид/алюминиевая фольга УПВХ)//алюминиевая фольга. 4 или 8 блистеров (по 7 капсул) или 3 или 9 блистеров (по 10 капсул) в картонной пачке вместе с инструкцией по приме­нению. Срок годности:3 года. Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Владелец рег.удостоверения:Эгис Фармацевтический завод ОАО Производитель:EGIS PHARMACEUTICALS, Plc. Представительство:ЭГИС ЗАО фармацевтический завод

Модель:

RUR 2652

Бодрящий, нежный женский аромат Salvador Dali EAU De Rubylips был создан в 2005 году популярным и модным парфюмерным брендом Salvador Dali. Аромат излучает сияющую чувственность, задорную обворожительность и яркую оригинальность. Освежающий, игривый и тонизирующий EAU De Rubylips станет прекрасным подарком для жизнерадостных, энергичных и очаровательных женщин, покоряющих своей соблазнительной утонченностью и неподдельной искренностью. Аромат Сальвадор Дали О де Рубилипс украсит каждый день своей обладательницы драгоценными и чарующими мгновениями, сладостными наслаждениями и упоительным восторгом. Многим поклонницам прекрасных ароматов понравится парфюм Mat Masaki Masaki, который также наполнен чувственными фантазиями и непредсказуемыми желаниями.В состав женственной парфюмерной композиции входят пленительные и воздушные ноты спелого ананаса, сочного грейпфрута, прелестного ландыша, восхитительной магнолии, чудные цветки хлопка и изумительная амбра

Модель:

RUR 1790

Оригинальные 3D-конструкторы изготовлены из пищевого гофрокартона — нетоксичного, экологически чистого материала, пригодного для повторного использования. Каждая деталь конструктора вырезана и пронумерована при помощи высокоточной лазерной резки. Конструктор легко собрать, следуя прилагаемой в комплекте инструкции. Сборка таких конструкторов развивает пространственное мышление, усидчивость и аккуратность. Собранная модель может стать частью интерьера или оригинальным подарком для ваших друзей и близких. Готовую модель по желанию можно раскрасить акрилом, карандашами, маркерами и другими материалами

Модель:

RUR 990

Внутри коробки с дополнительными картами к игре Имаджинариум вы найдете 98 загадочных и красивых иллюстраций. Все они нарисованы российскими художниками. Каждому из них мы дали слово в маленькой памятке, которую вы найдете внутри дополнения. Хочется разнообразия и новых историй, Имаджинариум Одиссея – то, что нужно! Эта колода – самая необычная из всех дополнительных, потому что на самом деле она повторяет карты из Имаджинариума 3D. То есть, если раньше обычный Имаджинариум и карты из 3D нельзя было смешать, то теперь можно. И в вашу коллекцию этих невероятных рисунков теперь войдут еще 98 карт! А зачем эти карты без 3D? Тут ведь как – в обычную коробку Имаджинариума вполне помещаются все дополнения, но не 3D-очки, поэтому в поездку с собой удобнее взять обычную версию со всеми запасными колодами. А рисунки классные. Вот создатели игры и решили сделать дополнительную версию этих карт в 2D-формате. Долой зависимость от очков!

Модель:

RUR 2415

Краска для татуировок «Salvador Dali Gold» от World Famous Tattoo Ink – это насыщенный, но не слишком темный и концентрированный оранжево-желтый оттенок. Производитель посвятил краску известному художнику Сальвадору Дали, который использовал аналогичный оттенок в своих непревзойденных рисунках. Краска хорошо вбивается под кожу, поскольку состоит из мелкодисперсных пигментов. Производитель позаботился о покупателях, и выпустил флаконы с краской в разной вариации объемов – по 15, 30, 60, 120 и 240 мл. Состав: Pigment White 6 (CI 77891) Pigment Yellow 14 (CI 21095) Pigment Red 210 (CI 12477) Pigment Red 101 (CI 77491) Краски производятся на основе пигментов, которые не содержат продуктов животного происхождения. Это не только соответствует убеждениям веганов, но и является заботой о здоровье – ведь синтетические пигменты не оказывают влияния на иммунную систему человека. Разбавляются пигменты водой и канифолью. Дополнительно в состав добавляются: • бензиловый и изопропиловый спирты; • вода гамамелиса виргинского; • глицерин. Чтобы создать настолько идеальный и безопасный состав краски, основатели компании World Famous Tattoo Ink потратили около 50 лет усердной работы. И только сейчас они начали предоставлять возможность создавать новые оттенки современным и известным мастерам. Среди них есть и россияне – Sasha O'kharin, Наташа Animal, Ilya Fom, Antonina Troshina, Sergey Shanko, Denis Torikashvili, Oleg Shepelenko и Maks Kornev. Назначение: Для татуировок. Оттенок о?